טיפול בפגיעות משנן חבלתיות – חלק ב': פציעת שירוש (avulsion) במשנן הקבוע

ב. שירוש (avulsion) במשנן הקבוע[1]

עורכי המהדורה העברית:

יהודה צדיק*
לירן לוין^§
נסטור כהנקה^¥

*קצין רפואת שיניים חיילי, מפקדת קצין הרפואה החיילי, חיל האוויר, צה"ל,
ורופא בכיר, המחלקה לרפואת הפה, בית הספר לרפואת שיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים.

^§המחלקה לפריודונטיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה של הטכניון. והיחידה לפריודונטיה, בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת הרווארד, בוסטון, ארה"ב.

^¥המחלקה לאנדודונטיה וטראומה דנטלית, אוניברסיטת וושינגטון, סיאטל, וושינגטון, ארה"ב

תקציר

שירוש (avulsion) של שיניים קבועות הינה אחת מחבלות השיניים החמורות ביותר, וטיפול חירום מהיר ונכון הינו חשוב ביותר לעתיד השן. האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית פיתח הצהרה מוסכמת לאחר סקירה של הספרות הדנטלית ודיון. קלינאים וחוקרים מנוסים, בעלי מומחיות שונות, השתתפו בקבוצה. במקרים בהם לא ניתן היה להסיק מתוך הנתונים הקיימים בספרות, ההמלצות התבססו על הסכמת המומחים. ולכן, ההנחיות משקפות את העדויות העדכניות והטובות ביותר בספרות, וכן הסכמת מומחים. המטרה הראשית של ההנחיות המופיעות במאמר זה (שהוא שני מבין שלושת חלקי ההנחיות) היא להתוות את הגישה הקלינית לטיפול מיידי ודחוף בשן קבועה לאחר שירוש.  

מבוא

שירוש (avulsion) של שיניים קבועות נצפה ב- 0.5-3% מכלל החבלות הדנטליות (1,2). מחקרים הראו שסוג חבלה זה הינו אחד מחבלות השיניים החמורות, ועתיד השן תלוי במידה רבה מאד בפעולות שינקטו במקום התאונה באופן מיידי (2-27). במרבית המקרים, השתלה מחדש (replantation) של השן הינה טיפול הבחירה. אולם, טיפול זה אינו יכול תמיד להתבצע באופן מיידי. בנוסף, ישנם מקרים בהם אין התוויה להשתלה מחדש של השן (כגון מקרים של הרס עששתי של הכותרת, מחלת חניכיים חמורה, חוסר שתוף פעולה של הפצוע, ומצב רפואי מגביל כמו דיכוי חיסוני).  

האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית (International Association of Dental Traumatology) פיתח הצהרה מוסכמת לאחר סקירה של הספרות הדנטלית ודיון. קלינאים וחוקרים מנוסים, בעלי מומחיות שונות, השתתפו בקבוצה. במקרים בהם לא ניתן היה להסיק מתוך הנתונים הקיימים בספרות, ההמלצות התבססו על הסכמת המומחים. כל ההנחיות אינן מבוססות על עדויות מחקריות ברמה גבוהה. ולכן, ההנחיות משקפות את העדויות העדכניות והטובות ביותר בספרות, וכן הסכמת מומחים.    

הנחיות קליניות מיועדות לסייע לרופא השיניים (כמו גם למטפלים אחרים) ולמתרפא בקבלת החלטות. בנוסף, על ההנחיות להיות מהימנות, ברורות, ומעשיות, במטרה לספק טיפול באופן יעיל ומועיל ככל הניתן. מובן, שההנחיות צריכות להיות מיושמות בהתאם להערכה קלינית של המקרה, שיקול דעתו של רופא השיניים המטפל, ומאפייני המתרפא הכוללים, בין השאר, היענות, שיקולים כלכליים, והבנה של התחזית (prognosis) לטווח אורך הצפויה בכל אחד מאפשרויות הטיפול וחוסר הטיפול. ועדת המומחים אינה יכולה להבטיח, ואינה מבטיחה, תוצאה קלינית טובה למרות היענות להנחיות, אך מאמינה שהיענות להנחיות מטיבה ביותר את הסיכויים לתוצאה קלינית טובה. ההנחיות ימשיכו להתעדכן מעת לעת. ההנחיות הנוכחיות הן עדכון להנחיות המקוריות של האיגוד שפורסמו בשנת 2007 (28-30).

במאמר זה, השני מבין שלושה, מוצגות הנחיות האיגוד לטיפול בשן קבועה לאחר שירוש. נסקרה הספרות הדנטלית באמצעות חיפוש ב- Medline, Scopusתוך שימוש במילות החיפוש avulsion; exarticulation; replantation. הקבוצה דנה בפירוט בטיפולי החירום, והגיעה להסכמה לגבי הטיפול העדכני הנכון. המאמר יציג את ההנחיות התמציתיות הנחוצות להענקת טיפול החירום. תיאור מפורט יותר של פרוטוקולי טיפול, שיטות, ותיעוד ההערכה הקלינית והאבחנה מופיע במאמרים אחרים, ספרים ומדריכים (2,24), וכן במדריך המקוון לחבלה דנטלית (http://www.dentaltraumaguide.orgThe Dental Trauma Guide: ).

  קבלת ההחלטה בנוגע לפצוע שלפניו נתונה בידי הרופא המטפל. מסיבות אתיות, על הרופא לספק לפצוע (ולאחראי עליו) את מיטב המידע הקיים הקשור בטיפול בו, וככל הניתן, הפצוע (והאחראי עליו) צריכים להיות שותפים בקבלת ההחלטה.

עזרה ראשונה לשן ששורשה במקום התאונה (2,10,24,25,31-55)

על רופא השיניים להיות מוכן תמיד להעניק הכוונה לציבור על טיפול עזרה ראשונה לשן ששורשה. שירוש של שן קבועה הוא אחד ממצבי החירום האמיתיים הבודדים הקיימים ברפואת שיניים. נוסף להעלאת המודעות הציבורית (למשל, באמצעות תקשורת המונים), אנשי רפואה, מטפלים ומורים צריכים לקבל מידע על פעולות נכונות שעליהם לנקוט בתאונות מעין אלה, והוראות צריכות להימסר בזמן אמת באמצעות הטלפון לאנשים הנמצאים במקום התאונה. השתלה מחדש של השן היא הטיפול הטוב ביותר במקום התאונה. אם מסיבה כלשהי לא ניתן להשתיל את השן, האפשרות הנוספת היא השרית השן בנוזל שימור.  

סדר הפעולות שיש לנקוט במקרה של שירוש שן:[2]

·         וודא שזו שן קבועה (אין להשתיל מחדש שן נשירה).

·         הרגע את הפצוע.

·         מצא את השן והחזק אותה בכותרתה ("החלק הלבן"). הימנע ממגע בפני השורש.

·         אם השן מלוכלכת, שטוף אותה מעט (במשך כ-10 שניות) תחת מים קרים זורמים, והשתל אותה מחדש. עודד את הפצוע/האחראי עליו להשתיל מחדש את השן. לאחר מכן, יש לנשוך על ממחטה כדי להחזיק את השן במקומה.

·         אם לא ניתן להשתיל מחדש את השן (לדוגמה כאשר הפצוע מחוסר הכרה), השרה את השן בכוס חלב (או בחומר שימור אחר) והבא את הפצוע למחלקה לרפואה דחופה. השן יכולה להישמר גם בתוך הפה (בקפל השפתיים או הלחיים) אם הפצוע בהכרה. אם הפצוע צעיר מאד, שימור השן בקפל השפתיים או הלחיים עלול להסתיים בבליעת השן, ולכן יש לבקש מהפצוע לירוק לתוך כוסית ולשמר את השן בתוך כוסית רוק זו. אין לשמר שן במים! 

·         אם ישנה גישה במקום התאונה לחומרי שימור והובלה מיוחדים (כגון מים פיזיולוגיים, saline, או Hank balanced storage medium, HBSS) רצוי להשרות השן בנוזל זה.

·         פנה מיידית לטיפול חירום דנטלי.

הנחיות טיפול בשן קבועה לאחר שירוש (56-95)

ברירת הטיפול נקבעת במידת התפתחות השן (חוד, apex, פתוח או סגור) ובמצב התאים ברצועת מסב השן (periodontal ligament). מצב התאים תלוי בחומר השימור בו הושרתה השן ובזמן בו שהתה השן ב'יובש' מחוץ לפה. אחרי זמן יובש של 60 דקות או יותר, כל התאים ברצועת מסב השן אינם חיים. מסיבה זאת, 'זמן היובש' (כלומר משך הזמן מהפציעה ועד שהשן הושתלה מחדש או הושרתה בנוזל שימור) הוא נתון חשוב בתשאול הפצוע או המלווה שלו.

על הרופא לסווג את מצב התאים באחת משלוש האפשרויות הבאות (סיווג זה ייקבע את פרוטוקול הטיפול במרפאה):

·         התאים חיים. השן השותלה מחדש מיידית, או לאחר זמן קצר מאד, במקום התאונה.

·         התאים חיים אך פגועים. השן שומרה בנוזל שימור (HBSS, מים פיזיולוגיים, חלב או רוק) וזמן היובש היה קטן מ-60 דקות.

·         התאים אינם חיים. זמן היובש מחוץ לפה היה למעלה מ-60 דקות (ללא שוני האם השן הושרה לאחר מכן).

הנחיות טיפול לאחר שירוש בשן קבועה עם חוד סגור

א.      השן הושתלה מחדש במקום התאונה

·         השאר את השן במקומה.

·         נקה את אזור השן באמצעות התזת מים, מים פיזיולוגים, או כלורהקסידין.

·         תפור חתכים בחניכיים, אם קיימים.

·         וודא מיצוב נכון של השן שהושתלה מחדש, קלינית ורנטגנית.

·         קבע את השן באמצעות קיבוע גמיש לתקופה של עד שבועיים.

·         רשום אנטיביוטיקה.

·         וודא חיסון של הפצוע כנגד צדפת (Tetanus).

·         מסור הוראות לפצוע.

·         התחל טיפול שורש 7-10 ימים לאחר השתלת השן מחדש, לפני הסרת הקיבוע.

·         מעקב. (פירוט למטה)

ב.      השן הושרתה בנוזל שימור, וזמן היובש מחוץ לפה היה קצר מ-60 דקות

·         נקה את פני שורש השן ואת פתח החוד באמצעות מזרק עם מים פיזיולוגיים, והשרה את השן במים פיזיולוגיים (ובכך מוסרים לכלוך ותאים מתים מפני השטח).

·         אלחש את האזור.

·         שטוף את מכתשית השן באמצעות מים פיזיולוגיים.

·         בחן את עצם המכתשית. אם ישנו שבר בקיר המכתשית יש לייצבו באמצעות מכשיר.

·         השתל מחדש את השן במכתשית, באמצעות לחץ קל של האצבעות. אין להפעיל כוח.