עורכי המהדורה העברית:
יהודה צדיק*
לירן לוין§
נסטור כהנקה¥
*קצין רפואת שיניים חיילי, מפקדת קצין הרפואה החיילי, חיל האוויר, צה"ל,
ורופא בכיר, המחלקה לרפואת הפה, בית הספר לרפואת שיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים.
§המחלקה לפריודונטיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה של הטכניון. והיחידה לפריודונטיה, בית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת הרווארד, בוסטון, ארה"ב.
¥המחלקה לאנדודונטיה וטראומה דנטלית, אוניברסיטת וושינגטון, סיאטל, וושינגטון, ארה"ב
תקציר
פגיעות חבלתיות במשנן הקבוע מתרחשות לעיתים קרובות בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. מבין כל סוגי החבלות במשנן, שברים בכותרת השן ונקעים (luxations) הם הנפוצים ביותר. לאבחון, תכנון טיפול ומעקב נאותים חשיבות מרובה בקבלת תוצאה קלינית טובה. הנחיות מסייעות לרופא השיניים ולמתרפא בקבלת החלטות ובמתן טיפול יעיל ומועיל. האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית פיתח הצהרה מוסכמת לאחר סקירה של הספרות הדנטלית ודיון. קלינאים וחוקרים מנוסים, בעלי מומחיות שונות, השתתפו בקבוצה. במקרים בהם לא ניתן היה להסיק מתוך הנתונים הקיימים בספרות, ההמלצות התבססו על הסכמת המומחים. ולכן, ההנחיות משקפות את העדויות העדכניות והטובות ביותר בספרות, וכן הסכמת מומחים. המטרה הראשית של ההנחיות היא להתוות את הגישה הקלינית לטיפול מיידי ודחוף בפגיעות חבלתיות במשנן. במאמר הראשון מוצגות ההנחיות לטיפול בשברים ובנקעים במשנן הקבוע.
מבוא
פגיעות חבלתיות במשנן מתרחשות בתדירות גבוהה בילדים לפני גיל בית הספר ובגיל בית הספר, ובמבוגרים צעירים, ומהוות 5% מכלל הפגיעות אשר בגינן פונים מטופלים לקבלת עזרה רפואית (1,2). סקירת ספרות מעלה כי רבע מכלל הילדים בגיל בית הספר חווים חבלה דנטלית, ושליש מהמבוגרים חווים חבלה למשנן הקבוע, כאשר מרבית פציעות אלו מתרחשות לפני גיל 19 שנים (3). נקעים (luxation) הם הנפוצים ביותר מכלל הפציעות במשנן הנשיר, בעוד שברים של כותרת השן מדווחים יותר במשנן הקבוע (1,4,5).
הטיפול בחבלה דנטלית מהווה אתגר לרופאי השיניים בכל העולם. אבחון, תכנון טיפול ומעקב נאותים הינם חיוניים לשם קבלת תוצאה קלינית טובה. הנחיות קליניות מיועדות לסייע לרופא השיניים (כמו גם למטפלים אחרים) ולמתרפא בקבלת החלטות. בנוסף, על ההנחיות להיות מהימנות, ברורות, ומעשיות, במטרה לספק טיפול באופן יעיל ומועיל ככל הניתן.
ההנחיות הנוכחיות של האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית הן עדכון להנחיות המקוריות של האיגוד שפורסמו בשנת 2007 (6-8). העדכון התבצע לאחר סקירה של הספרות הדנטלית שפורסמה בין השנים 1996-2011 באמצעות חיפוש ב-EMBASE, MEDLINE, PUBMED, וכן חיפוש במאמרים שפורסמו בכתב העת Dental Traumatology בין השנים 2000-2011. מילות החיפוש כללוtooth fractures; root fractures; tooth luxation; lateral luxation and permanent teeth; intruded permanent teeth; luxated permanent teeth. המטרה הראשית של הנחיות אלו היא להתוות גישה טיפולית לעזרה מיידית ודחופה במקרים של חבלה דנטלית. מובן, שהמשך הטיפול במקרים אלו של חבלה דנטלית יכול לדרוש התערבויות נוספות על ידי מומחים ובאמצעות שיטות שאינן זמינות לרופא השיניים הראשוני.
האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית פרסם את ההנחיות לראשונה בשנת 2001, ועדכן אותן בשנת 2007 (6-13). כמו בהנחיות הקודמות, קבוצת המחברים כוללת חוקרים וקלינאים מנוסים ממגוון ההתמחויות ברפואת שיניים. העדכון הנוכחי של ההנחיות מבוססות על העדויות העדכניות והטובות ביותר בספרות הדנטלית, מתוך שיפוט של המומחים בוועדה. במקרים בהם לא ניתן היה להסיק מסקנות מתוך הנתונים הקיימים בספרות, ההמלצות התבססו על הסכמה של קבוצת המומחים, ואושרו על ידי מועצת המנהלים של האיגוד. מובן, שההנחיות צריכות להיות מיושמות בהתאם להערכה קלינית של המקרה, שיקול דעתו של רופא השיניים המטפל, ומאפייני המתרפא הכוללים, בין השאר, היענות, שיקולים כלכליים, והבנה של התחזית (prognosis) לטווח אורך הצפויה בכל אחד מאפשרויות הטיפול וחוסר הטיפול. ועדת המומחים אינה יכולה להבטיח, ואינה מבטיחה, תוצאה קלינית טובה למרות היענות להנחיות, אך מאמינה שהיענות להנחיות מטיבה ביותר את הסיכויים לתוצאה קלינית טובה. ההנחיות ימשיכו להתעדכן מעת לעת.
ההנחיות הנוכחיות מופיעות בשלושה מאמרים:
· חלק א': שברים ונקעים במשנן הקבוע
· חלק ב': פציעת שירוש (avulsion) במשנן הקבוע
· חלק ג': פציעות במשנן הנשיר
המאמרים כוללים הנחיות קליניות לאבחון ולטיפול בחבלות דנטליות מסויימות. המאמרים אינם מספקים את המידע המקיף והמפורט המצוי בספרים, בספרות המדעית, ולאחרונה גם במדריך המקוון לחבלה דנטלית (The Dental Trauma Guide)[2] המכיל מידע מאוייר של טיפולים, וכן הערכה של התחזית במצבי חבלה שונים.
שיקולים והמלצות כלליות
בדיקה קלינית
תיאור מפורט של פרוטוקולים, שיטות, ותיעוד להערכה קלינית של חבלה דנטלית ניתן למצוא בספרים עדכניים (1,14,15).
בדיקה רנטגנית
באופן כללי מומלצים מספר צילומי רנטגן מסוגים שונים ובזויות שונות, אך עבור כל מתרפא על רופא השיניים לקבוע אילו הדמיות נחוצות.
ההדמיות הבאות מומלצות:
· צילום פרי-אפיקלי מקבילי (בזוית °90 של הקרן המרכזית עם ציר האורך של השן המצולמת)
· צילום פרי-אפיקלי בזוית צידית (מזיאלית או דיסטלית לשן המצולמת)
· צילום סיגרי (occlusal)
שיטות דימות מתקדמות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (cone-beam computerized tomography), מספקות מבט משופר במקרה של חבלה למשנן, בפרט בשבר שורש השן ובנקע צידי, ומסייעות במעקב ובאבחון סיבוכים. אולם, שיטות אלו אינן זמינות תמיד, והשימוש בהן אינו שגרתי. מידע נוסף לגבי תפקיד שיטות אלו בחבלה דנטלית נמצא בספרות (16,17).
קיבוע
הספרות העדכנית תומכת בקיבוע לא-קשיח לטווח קצר במקרים של פציעות נקע, שירוש, ושבר של שורש השן. מכיוון שסוג הקיבוע המדויק ומשך הקיבוע לשיניים לאחר נקע או שבר שורש אינם משפיעים על תוצאת הריפוי, הרצוי הוא לקבע את השן לאחר מיקום נכון של השן בקשת השיניים, ובכך לספק למתרפא נוחות ותפקוד (18,19).
נטילת אנטיביוטיקה
ישנן עדויות מוגבלות לתועלת בשימוש באנטיביוטיקה מערכתית כחלק מטיפול בפציעות נקע, ואין עדויות כלל לתועלת במתן אנטיביוטיקה למתרפא לאחר שבר שורש השן. מתן אנטיביוטיקה הינה לפי שיקול דעתו של רופא השיניים. במקרים רבים חבלה דנטלית מלווה גם בפציעה של רקמה רכה או בפציעות אחרות אשר מצריכות התערבות כירורגית ומתן אנטיביוטיקה. בנוסף, לעיתים יש צורך במתן אנטיביוטיקה בשל מצבו הרפואי של המתרפא (19,20).
בדיקות חיות
בדיקת חישה (sensibility), הכוללת בדיקת קור ו/או בדיקה אלקטרונית של המוך (electric pulp test), מיועדות לקבוע את מצב רקמת מוך השן. לעיתים קרובות, בדיקות אלו בזמן פציעה אינן גורמות לתגובה של המוך. אולם, תוצאה זאת משקפת היעדר תגובה זמני של המוך. לפיכך, נדרשים לפחות שני סימנים ותסמינים על מנת לקבוע אבחנה של נמק מוך השן. ביקורות נדרשות לשם אבחון מצב המוך בשן הפצועה.
שיניים שסיימו התפתחותן לעומת שיניים שלא סיימו התפתחותן
יש להשקיע כל מאמץ לשמור על חיות רקמת המוך בשן קבועה שלא סיימה התפתחותה, בכדי להבטיח המשך יצירת השורש. מרבית מקרי החבלות הדנטליות מתרחשות בילדים ובמתבגרים, בגילאים בהם אובדן שן עלול להיות בעל השלכות נרחבות. לשן שלא סיימה התפתחותה יכולת ריפוי ניכרת אחרי חשיפת מוך חבלתית, נקעים, ושבר שורש השן. שן בה נחשפה רקמת המוך בגלל חבלה מגיבה היטב לטיפול מוך שמרני, המשמר את חיות רקמת המוך ומאפשר את המשך יצירת השורש (21-24). בנוסף, טיפולים חדשניים הציגו יכולות חידוש ווסקולריזציה ורגנרציה של רקמה חיה בתעלות השורש של שיניים קבועות שלא סיימו התפתחותן עם רקמת מוך נמקית (25-30). לעיתים קרובות שיניים נפגעות ממספר סוגי פציעות. מחקרים הציגו שבשיניים לאחר שבר כותרת (עם או בלי חשיפת מוך) ובנוסף פציעת נקע – יש שכיחות גבוהה יותר של נמק מוך השן (31). בשן קבועה שסיימה התפתחותה – פציעה חמורה, שלאחריה צפוי נמק מוך השן, יש לבצע כריתה מקדימה של רקמת המוך (preventive pulpectomy).
[טבלה 1] [טבלה 2]
אובליטרציה של תעלות השורש
אובליטרציה (calcific metamorphosis) של תעלות השורש מתרחשת יותר בשיניים עם חוד (apex) פתוח לאחר פציעת נקע חמורה (32,33). בדרך כלל תהליך זה הינו עדות לחיות של השן. פציעות מסוג תת-נקע (subluxation) או שבר כותרת השן עלולות גם הן לגרום לתהליך זה, אם כי בשכיחות נמוכה יותר (34). תהליך זה נפוץ לאחר שבר בשורש השן (35,36).
חינוך המתרפא
היענות המתרפא לביקורי מעקב ולתחזוקה נאותה בבית תורמים לריפוי לאחר חבלה דנטלית. על הרופא להדריך את המתרפא (והוריו) לגבי הטיפול הנאות בשיניים לשם ריפוי תקין, מניעת חבלה נוספת באמצעות הימנעות מהשתתפות בפעילות ספורט הכרוכה במגע (contact sport), שמירה קפדנית על הגיינת הפה, ושטיפת הפה באמצעות תמיסה אנטי-חיידקית, כגון תמיסת chlorhexidine gluconate 0.12% נטולת-אלכוהול, למשך 1-2 שבועות.
מקורות נוספים
נוסף להנחיות הללו, רופאי השיניים מתבקשים לפנות למדריך המקוון לחבלה דנטלית, לכתב העת Dental Traumatology, ולכתבי עת אחרים לשם מידע בנושאים טיפול מאוחר (37), נקע פנימה (intrusive luxation) (38-47), שבר שורש השן (48-52), טיפול מוך בשיניים שבורות ונקועות (34,53-84), קיבוע (18,39,65-68), ואנטיביוטיקה (69).
תודות
האיגוד הבינלאומי לחבלה דנטלית מודה לצוות המדריך המקוון לחבלה דנטלית (http://www.dentaltraumaguide.org) על התמונות המופיעות במאמר זה.
ביבליוגראפיה
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth (4th ed). Oxford, Wiley-Blackwell; 2007.
2. Petersson EE, Andersson L, Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed Dent J1997;21:55–68.
3. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603–11.
4. Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition. Dent Traumatol 2002;18:287–98.
5. Kramer PF, Zembruski C, Ferreira SH, et al. Traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2003;19:299–303.
6. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2007;23:66–71.
7. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007;23:130–6.
8. Flores MT, Malmgren B, Andersson L, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary Teeth. Dent Traumatol 2007;23:196–202.
9. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 1). Dent Traumatol 2001;17:1–4.
10. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 2). Dent Traumatol 2001;17:49–52.
11. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 3). Dent Traumatol 2001;17:97–102.
12. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 4). Dent Traumatol 2001;17:145–8.
13. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries (part 5). Dent Traumatol 2001;17:193–8.
14. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT, et al. Traumatic dental injuries: a manual (3rd ed). Chichester, Wiley-Blackwell; 2011.
15. Pinkham JR, Casamassino PS, Fields HW Jr, et al (eds). Pediatric dentistry (4th ed). St. Louis, Elsevier Saunders; 2005.
16. Cohenca M, Simon JH, Roges R, et al. Clinical Indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part I: traumatic injuries. Dent Traumatol 2007;23:95–104.
17. Cohenca N, Simon JH, Mathur A, et al. Clinical Indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 2: root resorption. Dent Traumatol 2007;23:105–13.
18. Kahler B, Heithersay GS. An evidence-based appraisal of splinting luxated, avulsed and root-fractured teeth. Dent Traumatol 2008;241:2–10.
19. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejaré I, et al. Healing of 400 intra-alveolar root fractures 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dent Traumatol 2004;20:203–11.
20. Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics. Dent Traumatol 2009;25:158–64.
21. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fractures. J Endod 1978;4:232–7.
22. Fuks AB, Bielak S, Chosak A. Clinical and radiographic assessment of direct pulp capping and pulpotomy in young permanent teeth. Pediatr Dent 1982;4:240–4.
23. Olsburgh S, Jacoby T, Krejei I. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol 2002;18:103–15.
24. Witherspoon DE. Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives – permanent teeth. Pediatr Dent 2008;30:220–4.
25. Huang GT. A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: conservation of stem cells for regeneration. J Dent 2008;36:379–86.
26. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J Endod 2009;35:160–4.
27. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 2009;35:1343–9.
28. Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent 2007;29:47–50.
29. Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dent Clin North Am 2010;54:313–24.
30. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008;34:876–87.
31. Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, et al. Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luxation injuries. Int J Paediatr Dent 2000;103:191–9.
32. Holcomb JB, Gregory WB Jr. Calcific metamorphosis of the pulp; its incidence and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967;24:825–30.
33. Neto JJ, Gondim JO, deCarvalho FM, et al. Longitudinal clinical and radiographic evaluations of severely intruded permanent incisors in a pediatric population. Dent Traumatol 2009;25:510–24.
34. Robertson A. A retrospective evaluation of patients with uncomplicated crown fractures and luxation injuries. Endod Dent Traumatol 1998;14:245–56.
35. Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE. Calcific metamorphosis: a challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence Int 2001;32:447–55.
36. Andreasen FM, Andreasen JO, Bayer T. Prognosis of root fractured permanent incisors; prediction of healing modalities. Endod Dent Traumatol 1989;5:11–22.
37. Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, et al. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries – a review article. Dent Traumatol 2002;18:116–28.
38. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 3. A clinical study of the effect of treatment variables such as treatment delay, method of repositioning, type of splint, length of splinting and antibiotics on 140 teeth. Dent Traumatol 2006;22:99–111.
39. Kenny DJ, Barrett EJ, Casas MJ. Avulsions and Intrusions: the controversial displacement injuries. J Can Dent Assoc 2003;69:308–13.
40. Stewart C, Dawson M, Phillips J, et al. A study of the management of 55 traumatically intruded permanent incisor teeth in children. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:25–8.
41. Albadri S, Zaitoun H, Kinirons MJ. UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry: treatment of traumatically intruded permanent incisor teeth in children. Int J Pediatr Dent 2010;20(S1):1–2.
42. Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC, et al. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 1. An epidermiological study of 216 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006;22:83–9.
43. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 2. A clinical study of the effect of preinjury and injury factors such as sex, age, stage of root development, tooth location and extent of injury including number of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006;22:90–8.
44. Wigen TI, Agnalt R, Jacobsen I. Intrusive luxation of permanent incisors in Norwegians aged 6–17 years: a retrospective study of treatment and outcome. Dent Traumatol 2008;24:612–8.
45. Ebeleseder KA, Santler G, Glockner K, et al. An analysis of 58 traumatically intruded and surgically extruded permanent teeth. Dent Traumatol 2000;16:34–9.
46. Humphrey JM, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent Traumatol 2003;19:266–73.
47. Al Badri S, Kinirons M, Cole B, et al. Factors affecting resorption in traumatically intruded permanent incisors in children. Dent Traumatol 2002;18:73–6.
48. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejaré I, et al. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. l. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol 2004;20:192–202.
49. Cvek M, Andreasen JO, Borum MK. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7–17 years. Dent Traumatol 2001;17:53–62.
50. Welbury RR, Kinirons MJ, Day P, et al. Outcomes for root-fractured permanent incisors; a retrospective study. Pediatr Dent 2002;24:98–102.
51. Cvek M, Mejáre I, Andreasen JO. Healing and prognosis of teeth with intra-alveolar fractures involving the cervical part of the root. Dent Traumatol 2002;18:57–65.
52. Cvek M, Tsillingaridis G, Andreasen JO. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in 7–17 years. Dent Traumatol 2008;24:379–87.
53. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, et al. Clinical assessment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth. J Clin Pediatr Dent 2006;31:72–6.
54. Moule AJ, Moule CA. The endodontic management of traumatized anterior teeth: a review. Aust Dent J 2007;52(S1):S122–37.
55. Bakland LK. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am 2009;53:661–73.
56. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots: a follow-up study. Endod Dent Traumatol 1995;11:294–6.
57. Ferrazzini Pozzi EC, von Arx T. Pulp and periodontal healing of laterally luxated permanent teeth; results after 4 years. Dent Traumatol 2008;24:658–62.
כל הזכויות שמורות להסתדרות לרפואת שיניים בישראל
כיכר דיזנגוף 9, תל אביב יפו
