איך לבצע טיפולי שיניים איכותיים במרפאה פרטית ולתבוע החזר מחברת הביטוח
ד"ר גיא וולפין, מנהל הפורום
הפוליסות לביטוחי שיניים מאוד דומות זו לזו, כשהמשותף – אתה מפריש כסף כל חודש לחברת הביטוח, שלה יש אינטרס כלכלי להרוויח מהנ"ל. ברוב המקרים הפוליסות משתתפות בכיסוי חלקי של הטיפולים הדרושים, והכיסוי בדרך כלל כולל את חומרי הגלם הזולים בנמצא, דבר שעלול להתבטא בהמשך הדרך גם בתוצאות פחות טובות ו/או פחות בריאות.
לדוגמא, אם ברצונכם לבצע כתר אסתטי ומודרני ללא מתכת בשן קדמית (למשל זירקוניה וחרסינה), לא בטוח שהביטוח מכסה השתתפות בו אלא בכתר מתכת וחרסינה בלבד, כאשר המתכת עצמה היא הזולה ביותר ואינה מכילה מתכות אצילות, ובמילים אחרות המתכת עלולה להחליד במשך הזמן, דבר שאם יקרה תיווצר דלקת חניכיים ונסיגה, והיווצרות פס כחול/שחור כהה סביב הכתר.
* מאמר זה מתייחס באופן כללי לפוליסות לביטוח שיניים, ייתכן שוני בסעיפים שונים בין פוליסה אחת לשנייה, בהתאם לחברות הביטוח ו/או אירגוני העובדים ו/או הפוליסה עצמה. יש לקרוא בעיון את הפוליסה שעליה אתה שייך
שלושה מיתוסים נפוצים בעיקר בקרב אלו שיש להם ביטוח שיניים, למשל ממקום העבודה:
מיתוס 1: כאשר אצטרך טיפול שיניים, הפוליסה תכסה לי את הטיפול הטוב ביותר
לא נכון!
חשוב לשים לב שבפוליסה מכוסים ברוב המקרים הטיפולים או החומרים הזולים ביותר, בפרט רלבנטי לכתרים, מה שעלול לגרום לנזק בהמשך. דוגמא אחרת, השתלות עצם והרמות סינוס ברוב הפוליסות לא מכוסות בכל פוליסה. עובדה שלישית, בקשות רבות לטיפולים נדחות בגלל חוסר התאמה לסעיפים שונים בפוליסה, או בגלל שקשה דרך טופס וצילום רנטגן להוכיח שזקוקים לטיפול הנ"ל. למשל בטיפול אלמנטרי של השתלה לאחר עקירה לא בהכרח הביטוח יאשר שתל פשוט ובודד, ובמיוחד אם יש סתימות בשיניים הסמוכות. למשל אם כל הלסת מחוסרת שיניים ומעוניינים בביצוע שתלים בכל הלסת וכתרים עליהם, גם כאן צפויות לכם הפתעות – רוב הביטוחים יכסו 2-4 שתלים ותותבת עליהם בלבד. דוגמא נוספת, יש טיפולים שכלל לא מכוסים בפוליסה, כמו למשל ביצוע כתרים זמניים לאחר טיפולי שורש, כמו טיפול שנקרא "כיפוי מוך" במצב של ריקבון עמוק, וכאמור גם חלק מההשתלות, גם אם בפוליסה אתם משלמים על שתלים. דוגמא אחרונה, טיפולים שנחשבים היום מאוד מתקדמים, כמו שיקום השן לאחר טיפול שורש ללא מתכות, ציפויי חרסינה, הלבנות שיניים ועוד – ברוב המקרים כלל אינם מכוסים, או מכוסים בעלות חלקית בלבד. ייתכן שאם אתם או הרופא מסתמכים רק על תשובות הביטוח תבצעו טיפולים שונים מתוכנית הטיפול האידיאלית.
מיתוס 2: אם יש לי פוליסה, אני חייב לטפל במרפאת הסדר, אחרת לא אקבל החזר או כיסוי
לא נכון!
זכותנו הבסיסית לפי חוק זכויות החולה היא לקבל טיפול רפואי איכותי מהרופא בו בחרנו! בכל מרפאה פרטית אפשר לבצע את כל הטיפולים ולקבל החזר בהתאם לכיסוי בפוליסה. בכל מקרה חשוב לבקש מהרופא לעבוד עם החומרים האיכותיים ביותר, ולקבל החזר מהביטוח ככל האפשר. כאשר למשל יש לאדם כיסוי לכתר, הוא יקבל החזר בשווי הכיסוי גם במרפאה פרטית. חברת הביטוח אינה יכולה לחייב אדם לבחור רופא הסדר בלבד, והיא מחוייבת להחזיר את עלות הטיפולים שמכסה הפוליסה שלו ואושרו. כאמור יש החרגות בפוליסות שונות, ויש מקרים בהם הפוליסה כובלת בצורה קשיחה את המטופלים למרפאות הסדר וכמובן יאשרו רק את הטיפולים הבסיסיים ביותר – וזו כבר החלטה של כל מטופל אם להיות שייך לפוליסה כזו או לא.
מיתוס 3: עלי לבצע רק את הטיפולים והחומרים שרשומים בפוליסה, אחרת לא אקבל החזר
לא נכון!
לדוגמא, אם עליך לעשות כתר, ובחרת לבצע כתר איכותי ללא מתכת (למשל זירקוניה), גם אם אינו ברשימה שהביטוח מאשר, הרי שתוכל לבצע הנ"ל כרצונך, ולקבל החזר בשווי שרשום בפוליסה לכתר הפשוט והזול. דוגמא נוספת, בחלק מהפוליסות לא מכוסות סתימות לבנות (קומפוזיט) לשיניים אחוריות, אלא סתימות מתכת (אמלגם), שלהן חסרונות רבים. אבל תוכל לבצע סתימה לבנה בשן אחורית, ולקבל החזר בשווי של הסתימה האפורה. דוגמא נוספת – כתר ישן שמתחתיו יש ריקבון גדול שמגיע עד לחלקים הפנימיים של השורש – במצב כזה יש להתעקש ולבצע חידוש טיפול שורש ומבנה חדש לפני ביצוע הכתר החדש, ולא להסתפק בתשובה הנפוצה של הביטוח – לא נראה ברנטגן סיבה לחידוש טיפול שורש…
חשוב שהרופא והמטופל יכירו את המגבלות בפוליסה ואת הדרך הנכונה להתנהל מול חברת הביטוח:
משמרת: לטיפולים הבאים אין צורך באישור מראש מחברת הביטוח
הפוליסה הבסיסית, שכוללת בדיקה, צילומי רנטגן, עזרה ראשונה, שיננית, סתימות, טיפולי שורש, איטום חריצים, שיחזורים (סתימות), טיפולי שורש, עקירות
שיחזורים בשיניים אחוריות – חב' הביטוח עלולה לטעון שהיא מכסה סתימות אמלגם ("אפורות") בלבד.
שיקום/פרותטיקה: בטיפולים אלו יש צורך באישור מחברת הביטוח
רגיל: כולל מבני מתכת לאחר טיפולי שורש, כתר או גשר, שיניים תותבות.
מורחב: כיסוי גם לכירורגיה ושיקום כגון שתלים, מבנים על שתלים, כתרים על שתלים. יש לשים לב שההשתלות והניתוחים הנ"ל יבוצעו ע"י מומחה לכירורגיה פה ולסת או מומחה לניתוחי חניכיים.
במקרים רבים ובגלל מורכבות תוכנית הטיפול ועלותה, נתקלים מטופלים רבים בדחיית התביעה או חלקה מסיבות וסעיפים שונים בפוליסה. דוגמא קלאסית, אדם רוצה לבצע עקירה, השתלת עצם והשתלה באותו הניתוח, וחברת הביטוח לא תאשר את השתלת העצם, מה שעלול לגרום לו לניתוח נוסף מיותר, כולל אנטיביוטיקה וכאבים. דוגמא אחרת, אדם איבד רוב שיניו או את כולן, וחושב שבגלל ששילם כל חייו גם על שתלים, הרי יקבל את כל השתלים להם הוא זקוק – אלא שחברת הביטוח מגבילה ברוב המקרים את מספר השתלים שלהם אדם זכאי בכל לסת!
בכל מקרה של דחייה, מומלץ לבקש מהרופא למלא טופס ערעור, ולקוות בכל זאת לאישור. יש לקחת בחשבון זמן ממושך לנ"ל, כאשר במקביל תתכן הידרדרות והחמרה במצב.
אופי התשלום
כאשר הינך מטופל במרפאה שאינה מרפאת הסדר, הינך מבצע את הטיפול ומשלם למרפאה, ומקבל טופס להחזר מחברת הביטוח לפי השווי הרשום בפוליסה.
לדוגמא, אם הכיסוי הביטוחי לטיפול שביצעת הינו X ₪ + השתתפות עצמית + שידרוג לחומר איכותי יותר, לאחר התשלום ומילוי הטופס, חברת הביטוח תחזיר למטופל X ₪.
לא תאבד אגורה.
לא יוחזרו טיפולים שאינם מכוסים בפוליסה ולא תוחזר עלות השידרוג.
יש לשים לב, בכל מקרה יש לקבל חשבונית מהרופא כהוכחה לתשלום. אם התשלום מחולק לתשלומים (צ'קים או אשראי), חברת הביטוח עלולה להקשות על ההחזר הכספי כל עוד לא הסתיימו התשלומים, בטענה שאינה מקבלת קבלות כהוכחת תשלום, אלא חשבוניות בלבד.
עצות אחרונות
קריאה נוספת: כתבה באתר YNET – ביטוח שיניים פרטי: האם זה בכלל משתלם?
וכן מאתר the MARKER online
** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים
כל הזכויות שמורות להסתדרות לרפואת שיניים בישראל
כיכר דיזנגוף 9, תל אביב יפו
