בעד ונגד טיפול אורתודונטי מוקדם לצורך מודיפיקציה של גדילת הלסתות באמצעות מכשור פונקציונלי

המחלקה לאורתודונטיה ולמומי פנים מולדים, בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים, הקריה הרפואית רמב״ם והפקולטה לרפואה בטכניון, חיפה

הקדמה

טיפול אורתודונטי מתבצע במרבית המקרים בתקופת  המשנן המעורב המאוחר או המשנן הקבוע. לעומת זאת, טיפול אורתודונטי מוקדם treatment) (early (orthodontic מתחיל  בתקופת המשנן הנשיר או בשלבים המוקדמים של המעבר מהמשנן הנשיר לקבוע  (Gianelly 1995) , ונמשך כ-  18-12 חודשים (מקנמרה באומרינד עמ 56), והשלב השני מתבצע סמוך לסיום החלפת המשנן ונמשך בתקופת המשנן הקבוע.  בארה"ב דווח כי שליש מבין המטופלים שאינם מבוגרים במרפאה האורתודונטית  עובר טיפול אורתודונטי  בשני שלבים  ((JCO 2011. מגוון נרחב של טיפולים אורתודונטים נכללים בקטגוריה של טיפול מוקדם כולל שומרי מקום. כמקובל ברפואה המודרנית, הרציונל  הטיפולי  במקרים שלטיפול אורתודונטי מוקדם הוא השאיפה לעסוק במניעה של התפתחות ליקויי סגר בגיל מוקדם ופחות בריפויים מאוחר יותר. כלומר, ריכוז מאמץ בגיל צעיר במטרה לסלק גורמים אטיולוגיים במידת האפשר  בכדי להימנע מטיפול עתידי בסימפטומים. Antonio Patti, Perrier.))  לדוגמא, במצב של סגר מוצלב בסגמנטים אחוריים מתקיימת סטייה פונקציונלי של המנדיבולה הצידה. מצב זה יכול לגרום לגדילה א-סימטרית אדפטיבית של צואר הקונדיל במפרק הנגדי לכיוון הסטיה, ולהתפתחות של  לסת  תחתונה א-סימטרית (1997 (Hesse. התערבות טיפולית מוקדמת להרחבת הלסת העליונה, תטפל במנשך הצלבי המהווה גורם אתיולוגי לגדילה  פתולוגית זו  ותמנע התפתחות אסימטריות סקלטליות של המנדיבולה אשר תיצור גם  ליקויים סיגריים וליקויים בעמדת שיניים. סגר מוצלב קשה יותר לתיקון בגיל מבוגר, בתקופת המשנן הקבוע, (Marshall S, Southard K, Southard E)ולעיתים אף בלתי אפשרי באמצעות טיפול אורתודונטי רגיל ויש צורך לבצע טיפול אורתודונטי כירורגי משולב.

נושא נוסף בו מתרכז הטיפול המוקדם הוא מודיפיקציה של גדילה (growth modification). מדובר בטיפול המשפיע על תהליכי הגדילה הטבעיים של הפנים  והלסתות, תוך הסתמכות על פעילות השרירים באזור באמצעות מכשור אורתודונטי פונקציונלי (Functional Appliance ) או  תוך הפעלת כוחות אורתודונטים אורתופדיים על הסוטורות בעצמות הלסתות והפנים Orthopedic Appliance)). מטרת הטיפול היא לתקן פערים סקלטליים ולעכב גדילה של הלסתות  בתבנית גדילה (growth pattern)   לקויה.  בצורה זו ניתן לשפר את תהליכי הגדילה הטבעיים, את התפקוד ואת האסתטיקה של הפנים  Antonio Patti, Perrier)). בכל מקרה, טיפול מוקדם מסוג זה מהוה את השלב הראשון של טיפול פעיל  עד להשגת המימדים הסקלטליים והתוצאות התפקודיות הרצויות. לאחריו מתקיים שלב המתנה (רטנציה) לצורך החלפת השיניים ובקיעת המשנן הקבוע במלואו, ובסופו מבוצעת הערכה מחדש על מנת לקבוע האם יש צורך בשלב טיפולי אורתודונטי נוסף. טיפול אורתודונטי נוסף זה, שבמרבית המקרים יש בו צורך, מהוה את השלב השני  של הטיפול האורתודונטי שמטרתו יישור השיניים הקבועות שבקעו תוך הגעה ליחסי סגר תקינים בתנאים החדשים של שלד הפנים שהשתנה בשלב הטיפול המוקדם הפונקציונאלי.אורתופדי. Antonio Patti, Perrier.)) . (תמונה מספר 1)

תמונות חזית ופרופיל של הפנים ותמונות מנשך צידי של מטופלת המציגה תבנית גדילה לקויה של שלד הפנים הכוללת תת התפתחות ניכרת של הלסת התחתונה.  המטופלת טופלה בשלב משנן מעורב מוקדם על ידי מכשיר פונקציונאלי מסוג    Twin Blocks   לצורך עידוד גדילה דיפרנציאלית של הלסת התחתונה, רטנציה עד סיום החלפת השיניים ושלב אורתודונטי נוסף בתקופת המשנן הקבוע: A – לפני תחילת הטיפול האורתודונטי שלב משנן מעורב מוקדם (גיל 9) ; B- סיום טיפול אורתודונטי מוקדם (שלב פונקציונאלי) שלב משנן מעורב מוקדם (גיל 9.5) ; C – סיום טיפול אורתודונטי שלב משנן קבוע (גיל 13).

סקירה היסטורית

המכשיר הפונקציונלי הראשון, המונובלוק (monobloc), פותח באירופה ע"י  Pierre Robin (פרופיט 2004, עמ' 396(בראשית המאה ה-20. במהלך השנים הבאות פותחו באירופה מגוון מכשירים פונקציונליים שונים שחלקם נסמכו על הרקמה הרכה והשיניים (Tissue &Tooth  borne) כגון אקטיבטור ((activator וביונטור (bionator) ומכשירים שנסמכו על הרקמה הרכה בלבד Tissue Borne)), דוגמת המכשיר ע"ש פרנקל (functional regulator) (bishara & ziaja 1989). בשנות השבעים של המאה התפרסמו בארה"ב מחקרים בבעלי-חיים שהראו שקידום המנדיבולה לעמדה קדמית יותר יכול לאפשר  שינויים סקלטליים (McNamara, 1973). בעקבות זאת הפך המכשור הפונקציונלי פופולרי גם בקרב האורתודונטים בארה"ב. מחקרים מאוחרים יותר שסיכמו עבודות קליניות בבני אדם הציגו  תוצאות פחות מרשימות, (Bishara, 1989 Dermaut& Albers 1996 מחקרים ארוכי טווח בילדים שהתבגרו, ועברו בילדותם, בארה"ב טיפול אורתודונטי מוקדם במכשירים פונקציונאליים ואורתופדיים, הראו כי לא ניכר היה שינוי משמעותי בתבנית הגדילה הסקלטלית לאורך שנים. יתרה מכך, השינויים שהתקבלו בצילומים הצפלומטריים בעקבות הטיפול המוקדם היו בעיקרם דנואלביאולריים, כלומר שינויים בעמדת השיניים והרכסים האלביאולריים, אך לא שינויים בתבנית הגדילה הסקלטלית של הפנים כפי שהיה מצופה. בכל מקרה, השימוש במכשור פונקציונלי עודנו נפוץ באורתודונטיה והיקפו עמד על כ-25% בשנת 2011 בארה"בJCO2011)).

מזה שנים ניטשת מחלוקת בספרות המדעית על העיתוי האופטימלי להתחלת הטיפול האורתודונטי במקרים של פער סקלטלי בעמדת הלסתות (מקנמרה ברנט). קיימת אמנם הסכמה כי במצבים של  Skeletal Class III על רקע מקסילרי מומלץ להתחיל בטיפול אורתופדי עוד לפני גיל ההתבגרות (Proffit 4^th edition). עם זאת, בכל הנוגע לטיפול מוקדם במקרים של  Skeletal Class II עם פער סגיטלי   קיימות  דעות מנוגדות (Tulloch, 2004, Bishara 2000, McNamara p-74) על רקע חוסר  התשובה החד משמעית לשאלה האם טיפול מוקדם באמצעות מכשור פונקציונלי מביא לתוצאות עתידיות טובות יותר בהשוואה לטיפול האורתודונטי המקובל המתבצע בתקופת המשנן המעורב המאוחר והמשנן הקבוע. מטרת המאמר היא לסקוראת הספרות העדכנית בנושא, ולהבהיר מהן  ההתוויות לביצוע טיפול מוקדם במצבי Class II Skeletal  באמצעות מכשור פונקציונלי.

הצגת הגישות השנויות במחלוקת בעד ונגד טיפול מוקדם

בשנת 1998 נערכה בקוויבק, קנדה סדנא על  טיפול מוקדם בהשתתפות 96 מומחים לאורתודונטיה (Bishara, 1998). רוב האורתודונטים ציינו כי לטיפול אורתודונטי מוקדם יתרונות רבים – הן מבחינת התוצאה הסופית של הטיפול האורתודונטי  והן מבחינת ההשפעה על מצבו הפסיכולוגי והחברתי של המטופל.  יחד עם זאת, דווחו המשתתפים בסדנה כי הם ממעיטים לבצע טיפול מוקדם.

בעד טיפול אורתודונטי מוקדם

 האורתודונט האנגלי  Bassהמייצג את הגישה המצדדת מאד בטיפול מוקדם, פרסם שני מאמרים בהם תיאר מכשיר פרי פיתוחו לקידום המנדיבולה ולעיכוב הגדילה המקסילרית (Bass, 1983). המכשיר  משלב אלמנט פונקציונלי לקידום המנדיבולה(mandibular pad)  ואלמנט אורתופדי לעיכוב גדילת המקסילה (maxillary orthopedic splint  (.לדעתו של Bass קיימים יתרונות רבים לביצוע טיפול מוקדם במקרי Class II על רקע סקלטלי עם חוסר מנדיבולרי: המשך גדילה מתואמת בין שתי הלסתות, הרמוניה של פרופיל הפנים, הפחתה בסיכוי לחבלה בחותכות העליונות, התחשבות בצרכים הפסיכולוגיים של המטופל, הגברת המוטיבציה של המטופל לעבור את השלב הטיפולי השני, הגברת היציבות של תוצאת הטיפול לטווח ארוך, צמצום במספר העקירות, הפחתה בצורך לניתוחים אורתוכירורגים בהמשך הטיפול, ובאופן כללי – הפיכת הטיפול לפשוט יותר.

נגד טפול אורתודונטי מוקדם

מצד שני, הגישה המגבילה מאד את השימוש במכשור פונקציונלי בטיפול מוקדם מיוצגת ע"י   .Proffit בספרו "אורתודונטיה עכשווית" משנת 2004 (Proffit 4^th edition) הוא מציין כי למרות שניתן לתקן את מרבית הליקויים הסקלטליים במימד הסגיטלי והוורטיקלי כבר בשלב המשנן הנשיר, הגדילה צפויה להמשיך בהתאם לתבנית הסקלטלית הלקויה ולכן  תתרחש בהמשך נסיגה של תוצאות הטיפול המוקדם שהושג  לכיוון המצב ההתחלתי טרם הטיפול האורתודונטי המוקדם. לפיכך, יהיה צורך ודאי לשלב טיפולי אורתודונטי נוסף  אחד לפחות על הטיפול המוקדם, ובסך הכל משך הטיפול האורתודונטי הכולל יתארך מאוד. Proffit מזהיר שטיפולים אורתודונטים ממושכים גורמים לשחיקה ולירידה במוטיבציה ובשיתוף הפעולה של המתרפאים. Tulloch פרסמה  בשנת 2004 ((Tulloch, 2004 מאמר המשווה בין  ילדים אשר עברו טיפול אורתודונטי בשני שלבים שכלל טיפול מוקדם במכשור פונקציונלי או אורתופדי ושלב שני של מכשור קבוע, לעומת ילדים בגילאים מאוחרים יותר שעברו טיפול בשלב אחד בלבד במשנן קבוע. במחקר נמצא כי במרבית הילדים בעלי Class II Skeletal, הטיפול בשני שלבים לא נמצא יעיל יותר מטיפול בשלב אחד. בנוסף, נמצא כי לא היה הבדל במספר הנבדקים שנזקקו לעקירות או לטיפול אורתוכירורגי בין  שתי קבוצות המטופלים. המאמר מדגיש כי השינוי הסקלטלי שהושג במהלך הטיפול המוקדם אבד כולו בהמשך תהליך הגדילה בגיל ההתבגרות והבגרות, ובסיום הטיפול הכולל לא היה הבדל בין הקבוצות מבחינת המדדים הסקלטליים והדנטלים. מאמר דומה שהשווה את יעילות הטיפול המוקדם עם מכשיר פונקציונלי מסוג Twin Block ליעילות של טיפול כולל בגיל המשנן הקבוע, מצא כי לאחר 10 שנים לא היו הבדלים בין שתי קבוצות המדידה בהיבטים של התבנית הסקלטלית, אחוז העקירות או מידת ההערכה העצמית של הנבדקים (O'Brien, 2009). Vig ערכה סקירה של הספרות העדכנית, וציינה שהראיות התומכות בטיפול מוקדם לצורך מודיפיקציה של גדילת הלסתות במצבי Skeletal Cl II הן חלשות (מקנמרה). Gianelly  טוען כי 90% מהילדים שטופלו ב-2 שלבים יכולים לעבור טיפול מוצלח בשלב אחד בלבד שיתחיל בתקופת המשנן המעורב המאוחר ( 1995 (Gianelly. הוא מציין שהמצבים היחידים  הדורשים התערבות מוקדמת הם סגר צלבי עם סטייה פונקציונלית של המנדיבולה ומצבים מסוימים של Skeletal Cl-III. Gianelly מציין שילוב של מספר שיקולים המצדיקים דחיית שלב הטיפול שלgrowth modification  עד לשלב המשנן המעורב המאוחר: למכשור פונקציונלי השפעה מוגבלת על גדילה הוריזונטלית של המנדיבולה, חוסר מוטיבציה להרכבתו וחוסר קורלציה בין מידת ההיענות של הילד לבין התוצאה הסופית של טיפול פונקציונלי.

הספרות מבקרת רופאים המבצעים טיפול מוקדם שלא לצורך, בעיקר מטעמים כלכליים ((Bowman, 1998. במאמרו, מציע Bowman  לא לבצע טיפול מוקדם שלא לצורך ולהחליט על טיפולים אלו רק על סמך ספרות עדכנית. יתרה מזאת, מחקרים מדגימים  גדילה מנדיבולרית משמעותית יותר  לאחר גיל 10.5 בהשוואה לגילאים צעירים יותר (Pancherz &Ruf) בהן מבוצע הטיפול המוקדם.  גם , Franchi המסתמך על סקירה סיסטמתית של הספרות שביצע  Cozzaבשנת 2006, ממליץ לדחות את הטיפול ולכוונו לעיתוי שלב שיא הגדילה. בעיתוי זה צפויה התארכות משמעותית של המנדיבולה בהשוואה לנבדקים שלא טופלו. (מקנמרה עמ 75). לעומתם, Bishara פרסם סקירה המסתמכת על מחקרים בנושא חיזוי גדילה (Bishara, 2000), ולפיה רק לרבע מהילדים ישנו שיא גדילה מאובחן, ואילו בשאר מתרחשת גדילה המשכית ללא שיא ברור, ולכן ברוב המטופלים אין הצדקה לדחות את  תחילת הטיפול משיקולי קצב גדילה.

השוואת גישות ה"בעד" ו"נגד" על פי שיקולים קליניים ושיקולים הקשורים במתרפא עצמו

לסיכום, נראה כי חוקרים רבים  אינם  מוצאים יתרון בטיפול מוקדם בגיל צעיר באמצעות מכשור פונקציונלי במצבי   Cl-II Skeletal

טבלה I משווה בין הגישה המצדדת בטיפול פונקציונלי של ראשון כשלב טיפולי מוקדם  (גישת Bass) ובין הגישה המתנגדת  לטיפול זה (גישת Proffit). מתוך הטבלה עולה כי נקודות ההסכמה היחידות לגבי ביצוע טיפול פונקציונלי בשלב מוקדם הן לצורך הפחתת הסיכון לחבלה של החותכות בילדים בקרב  אוכלוסיית ילדים בעלי סיכון מוגבר ( high risk), ולצורך שיפור מיידי של באסתטיקה של הפנים במטופלים עם בעיות פסיכו-סוציאליות הקשורות למראה הפנים והשיניים.

ניכר כי גם לזמן ולמקום השפעה על הממצאים שנסקרו. Bass, המצדד בגישת הטיפול המוקדם, פירסם את מאמריו בשנות ה-80, תקופה בה טיפול מוקדם היה בשיא הפופולריות, בעיקר הודות לתוצאות מרשימות במחקרים בבע"ח. בנוסף, Bass הינו רופא וחוקר בריטי, כאשר המכשור הפונקציונלי התפתח באירופה והיה נפוץ יותר בקרב הרופאים שם. לעומתו, Gianelly, Proffit, Tulloch ואחרים שהוזכרו בסקירה זו הינם חוקרים אמריקאים, שפרסמו את מחקריהם מאוחר בשנות התשעים ותחילת שנות האלפיים, ולפיכך הם מציגים פרספקטיבה רחבה יותר בנוגע ליעילות הטיפול המוקדם. בנוסף, Bass מציג יתרון לטיפול מוקדם הודות להשפעה הייחודית של המכשיר שלו, שבו התווסף  רכיב אורתופדי למכשור הפונקציונלי, בעוד שרב הטיפולים המוקדמים אליהם מתייחסים Proffit וחבריו נערכים במכשור פונקציונלי ללא רכיב אורתופדי.

ההתוויות המשותפות לטיפול מוקדם
א. שיקול פסיכולוגי
קיימת הסכמה בקרב כלל החוקרים כי מצב פסיכולוגי של המטופל הינו סיבה ראויה ואפילו הכרחית לביצוע טיפול מוקדם. Graber מציין כי ארבע הסיבות השכיחות ביותר להצקות ((teasing בקרב ילדים הן גובה, משקל, שיער ושיניים . (רפרנס) גם Proffit מציין כי אין להמעיט בערכו של הטיפול המוקדם בילדים עם מצוקה חברתית (Proffit, 2002). יחד עם זאת, לצד ההסכמה הנרחבת בספרות קיימים ממצאים לגבי חוסר שיפור בהערכה העצמית של הילד למרות הפחתה ב-OVERJET (Keeling SD, King GJ, Wheeler TT, McGorry S)
ב. הפחתת הסיכוי לחבלות.

בספרות מוזכרים מספר גורמים המעלים את הסיכוי לחבלה בחותכות העליונות: פרוטרוזיה של החותכות העליונות, בליטה של המקסילה, יחסי סגר של,CL-II\div1 חוסר כיסוי של השפה וסגר עובר אופקי ((OJ גדול מ-6 מ"מ (Koroluk,2003). בספרו "אורתודונטיה עכשווית" מציין Proffit כי בילד בעל ליקוי סגר Cl-II שאינו מטופל אורתודונטית קיים סיכוי של אחד לשלושה לחבלה בחותכות העליונות. עם זאת, כאשר ברוב המקרים הנזק אינו חמור (פרופיט עמ' 17). עוד צוין כי רוב החבלות מתרחשות במהלך פעילות רגילה ולאו דווקא פעילות ספורטיבית. Andreasen. מדווח כי השכיחות לחבלות בילדים נעה בין 4-30% (1981, Andreasen). על פי תוצאות מחקריו באוכלוסייה הדנית, ישנה עלייה בשכיחות חבלות דנטליות בין גילאי 2-4 בשני המינים ובגילאי 8-10 בבנים בלבד ( 1972 1972 Mullane DM., Andreasen). מספר מחקרים מאוחרים יותר מצאו כי שכיחות החבלות היתה גבוהה יותר בבנים יחסית לבנות (Ravishankar 2013 , Rajab 2013)
גם Koroluk טוען כי טיפול מוקדם שמטרתו להקטין סגר עובר אופקי יכול להפחית את שכיחות מקרי החבלה בחותכות העליונות (Koroluk,2003). בדומה לממצאיו של Andreasen, הוא מדגיש כי מרבית החבלות מתרחשות בגיל צעיר יותר, עם בקיעת החותכות המרכזיות, כך שטיפול מוקדם, הנערך בסביבות גיל 8-9 שנים, לא יצליח למנוע את רובן. לסיכום, הוא טוען כי מנקודת מבט כלכלית-ציבורית, אין הצדקה לביצוע טיפול אורתודונטי מוקדם על מנת להפחית את הסיכוי לטראומה דנטלית, אולם יש מדגיש כי חשוב להתייחס באופן אישי לכל מטופל ולייחס חשיבות לרמת הפעילות של הילד ולאופיו, ורק כך לאמוד את ההצדקה לביצוע הטיפול. במחקר באוכלוסייה ישראלית שנערך לאחרונה בקרב ילדים בגילאי 7-11 (Shalish, 2012), נמצאה קורלציה בין סגר עובר אופקי מוגדל (מעל 7.0 מ"מ) לבין נטיה לחבלה דנטלית. בכל מקרה, החשש מחבלות בילדים עם שיניים קדמיות בולטות מאחד גם את החוקרים הספקנים ביותר לגבי הצורך בטיפול מוקדם ((Bowman, 1998.

מסקנות
קיימת הסכמה בקרב החוקרים והמטפלים לגבי יתרונות הטיפול המוקדם לתיקון פערים סקלטליים במקרי Skeletal Cl-II באמצעות מכשור אורתודונטי פונקציונאלי, אך ישנן התוויות מוגדרות לביצוע טיפול זה: שיפור המצב הפסיכו-סוציאלי של המטופל והפחתת הסיכוי לחבלה בשיניים קדמיות בולטות. יחד עם זאת, דעותיהם של החוקרים חלוקות לגבי היעילות והיתרונות הנוספים המיוחסים לטיפול המוקדם והשפעותיו לטווח הארוך. אין חולק על כך שיש לבחון כל מקרה לגופו, ולהתאים את הטיפול למתרפא בהתבסס על הספרות העדכנית בנושא.