האמנם קיימות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה?

בשנות השישים המוקדמות עלה לארץ ד'ר יעקב וינוקור (ז'ל), שנחשב בזמנו לאחד מטובי הפריודונטים בדרום-אמריקה. חדור רוח ציונית ניסה להשתלב בהוראת הנושא (בזמנו עדיין לא מומחיות). אחת התגובות הנפוצות שקיבל מאנשי המקצוע הבכירים בארץ היתה: 'ד'ר יקר, חפש תחום אחר כי האנשים בישראל לא סובלים ממחלות חניכיים!?' ארבעים שנה אחרי, אנו נתקלים בתגובות דומות ברצוננו לקבל הכרה לתחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה (TMD – Temporomandibular Disorders).

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה גורמות לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהן בגלל עוצמת הכאבים ובגלל האופי הכרוני של התופעות. הכאב הכרוני גורם, כידוע, להתפתחות הפרעות פסיכולוגיות (חרדה, דיכאון ועוד). המודעות בקרב הרופאים ורופאי השיניים על קיומו המוגדר של התחום העוסק בהפרעות תפקודיות והתנהגותיות במערכת הלעיסה נמוכה ביותר. מתרפאים אלו עוברים ידיים רבות לפני שמגיעים לטיפול (מומחי אף-אוזן-גרון, נוירולוגים, פסיכיאטרים וכו'). התוצאה היא שמתרפאים לא מקבלים בזמן טיפול נכון ומתפתחים סיבוכים כרוניים המקשים מאוד על הטיפול.

Van Dis (1996) כתבה מאמר מערכת ((EDITORIAL בשם 'דוקטור, יש לי TMJ!' כדלקמן: 'אני מלאה חרדה לחשוב שאיבחון של בעיה כה מסובכת (TMD) נעשה על-ידי שכן של המתרפא. חמור מזה הוא המצב אם הטיפול מבוצע על-ידי אנשים בלתי מקצועיים. מדוע זה קורה? אנשים הזקוקים לעזרה נוטים לחפש מרפא מאנשים לא מקצועיים על סמך ידע לא מקצועי שמופק על-ידי התקשורת. הבעיה אולי חריפה יותר משום שישנם מתרפאים שאינם יודעים למי לפנות לצורך טיפול בבעיית המיפרקים שלהם. הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה אינן מזוהות עם קבוצה מוגדרת של מספקים שירותים רפואיים. לכן, המתרפאים פונים לקשת רחבה של אנשי רפואה' (1).

המחלקה לאוקלוזיה ולמדעי ההתנהגות של בית-הספר לרפואת שיניים ע'ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר מנהלת מירפאה לטיפול בהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ((TMD. המירפאה הִנה רב-תחומית וכוללת בנוסף לרופאי שיניים שעברו הכשרה מיוחדת באיבחון וטיפול בהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה, גם פסיכולוג קליני ופיזיותרפיסטית. המירפאה טיפלה בממוצע בחמש השנים האחרונות במעל 1,300 מתרפאים לשנה. על מיגוון הטיפולים המסופקים על-ידי המירפאה נפרט בנפרד, אך המספר הגדול של מתרפאים הנמצאים ברשימת ההמתנה לטיפול (לוקח כחודשיים להתקבל לטיפול!) מצביע על הצורך הרב הקיים באנשי מקצוע מיומנים לעסוק בתחום!

מטרות סקירת הספרות הזו הן:
1. לבדוק בספרות העולמית האם קיימות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה.
2. לבדוק האם האוכלוסייה הישראלית סובלת מהפרעות אלו!

הגדרה והיסטוריה
המושג TMD (TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS) הנו מונח קולקטיבי הכולל מספר הפרעות קליניות בשרירי הלעיסה ו/או במיפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ) ובמבנים הסמוכים אליו. קבוצת הפרעות זאת זוהתה כגורם הראשי לכאבים שאינם ממקור דנטלי באיזור האורופציאלי ומוגדרת כתת-קבוצה במסגרת ההפרעות המוסקולוסקלטליות (2).
ההתייחסות הראשונה להפרעות אלה נעשתה על-ידי מומחה אף-אוזן-גרון בשם Costen בשנת 1934. קוסטן תיאר קבוצת סימפטומים סביב האוזן שהוגדרה כ-'Costen Syndrome'. הסימפטומים המרכזיים שתיאר היו טיניטוס, סחרחורת, תחושת לחץ באוזן ובעיות בליעה. המתרפאים הראו שיפור ניכר לאחר שינוי במימד האוקלוזלי האנכי בסגירה (3) ומכאן ההמלצה שהטיפול יבוצע בידי רופא שיניים.
את המונח TMD טבע לראשונה Bell ואומץ בשנת 1982 על-ידי ה- American Dental Association .(4)
בעבר, ה- TMD נחשב לסינדרום אחד, אך מחקרים עדכניים תומכים בגישה שלמעשה מדובר בצֶבֶר של הפרעות במערכת הלעיסה הקשורות זו בזו והנן בעלות סימפטומים דומים רבים.
הסימפטום הנפוץ ביותר של TMD הוא הכאב אשר מתעורר בדרך כלל בעקבות תיפקודים לסתיים (לעיסה או דיבור) וממוקם לרוב בשרירי הלעיסה, באיזור הפריאוריקולרי ובאיזור מיפרק ה- TMJ. סימפטומים נפוצים נוספים הם: א. הגבלה בתנועת הלסת, ב. אסימטריה בתנועת הלסת, ג. רעשים מן המיפרק.

במתרפאים הסובלים מ- TMD יתכנו סימנים נוספים, ביניהם: היפרטרופיה של שרירי הלעיסה (תופעה אדפטיבית ואסימפטומטית), שחיקה אוקלוזלית לא נורמלית בשל ברוקסיזם לילי או יומי ו/או הידוק שיניים. למרבית ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה סימנים וסימפטומים זהים. כתוצאה מכך קיימת בעיה גדולה באיבחון ההפרעות השונות.
הפרעות פונקציונליות או כאבים באיזור המיפרק שאינם על רקע מוסקולוסקלטלי אלא בשל סיבות נוירולוגיות, וסקולריות, נאופלסטיות או זיהומיות אינם נכללים בהפרעות הטמפורומנדיבולריות למרות שהם מלווים, לעיתים קרובות, בכאב מוסקולוסקלטלי (2).
ל- TMD מתלווה לעיתים קרובות גם מרכיב נפשי המתבטא בתופעות של דיכאון, חרדה ו/או סומטיזציה בדרגות שונות. המרכיב הנפשי נובע, כנראה, מן האופי הכרוני של הכאב. אחת משיטות הקלסיפיקציה המקובלות כיום מתייחסת גם לאספקט הנפשי וכך מאפשרת לראשונה השוואה מדעית נאותה של נתונים אפידמיולוגיים, אבחנתיים וטיפוליים בין מחקרים שונים. שיטה זו, שיוזמיה היו Dworkin and Le Resche (1992) מכונה בשם RDC/TMD
(Temporomandibular Criteria for  Research Diagnostic
(Disorders (5). מטרת שיטה זו הִנה לסווג כל תת-קבוצה של הפרעות ה- TMD על-ידי קריטריונים דיאגנוסטיים מוסכמים, ברורים ומדידים הן בציר הפיזי ((AXIS I והן בציר הנפשי (AXIS II). השיטה כוללת גם סקאלה המדרגת את מידת החומרה, הנזק והמוגבלות שנגרמים מן המחלה באופן שניתן כעת להשוות מדעית בין מחקרים שונים ובין אוכלוסיית חולים לאוכלוסייה הכללית (6,5).

אפידמיולוגיה
מרבית המחקרים שבדקו את ההפרעות הטמפורומנדיבולריות מבחינה אפידמיולוגית, הנם רטרוספקטיביים ומתייחסים לשכיחות המחלה באוכלוסייה ברגע נתון (ecnelaverp). קשה יותר להעריך את הארעות המחלה (secnedicni-מספר המקרים המיתוספים במשך זמן נתון), שכן זה מצריך מחקרים פרוספקטיביים בחתך אורכי שכמעט לא בוצעו בתחום ה- DMT. לפיכך הנתונים האפידמיולוגיים שבידינו עדיין מוגבלים.

שכיחות כללית באוכלוסייה
נמצא כי אצל 77% מהאוכלוסייה יש לפחות סימן אחד ל- TMD (סימן הוא ממצא אובייקטיבי שאותו מזהה הרופא) (7, 8). סימנים נפוצים היו: רעשי מיפרק, מגבלה או סטיה בתנועת הלסת ורגישות למישוש שרירים. ביותר ממחצית הנבדקים היו אלו סימנים תת-קליניים שהנבדק לא היה מודע לקיומם. כמו כן נמצא כי אצל 33% מהאוכלוסייה היה קיים לפחות סימפטום קליני אחד ל- TMD (סימפטום הִנו ממצא סובייקטיבי המתואר על-ידי החולה). סימפטומים נפוצים היו: כאבים במיפרק ה- TMJ וכאבים בשרירי הפנים.                                      
קשה להעריך את השכיחות של תת-קבוצות ספציפיות ב- TMD, שכן במשך שנים רבות לא היתה בידי החוקרים סכימה מדויקת ומקובלת על כולם של קריטריונים לסיווג ואיבחון תת-הקבוצות הללו.
ניתן בכל זאת לשאוב אינפורמציה חלקית מתוך מחקרים שבהם השתמשו בקומבינציות שונות של סימנים וסימפטומים ולהסיק באופן עקיף לגבי שכיחותן של תת-קבוצות ב- TMD.
במחקרם של ,(9) Fricton and Kroening שבוצע עם 296 מתרפאים עם כאבי ראש וצוואר כרוניים ואשר הופנו למירפאת TMD נמצא ש:
55.4% מתוך הנבדקים סבלו מכאב מיופציאלי (MPD).
13.9% מתוך הנבדקים סבלו מהפרעות תפקודיות ממקור המיפרק. השאר אובחנו כסובלים ממצבים סיסטמיים אחרים שגרמו לכאב.

חשוב לציין שבמחקר זה כמו בהרבה אחרים כאב מיופציאלי הוגדר כ- Myofascial pain Syn. ואובחן בעיקר על-ידי מישוש נקודות הדק פעילות (רצועות קשיחות ברקמת השריר המקרינות כאב).
שיטת אבחנה זו נחשבת היום כבעלת אמינות מפוקפקת שכן נקודות ההדק אינן ניתנות לזיהוי ודאי במישוש וקשה מאוד להבדילן מרקמה צלקתית או ספסטית (10).
במחקרם של Schiffman, et al. (8, 11), אשר השתמשו בקריטריונים ספציפיים נוספים לבדיקת אוכלוסייה כללית, נמצא ש:
33% מהאוכלוסייה הכללית סבלו מהפרעות תפקודיות ממקור המיפרק, 41% מהאוכלוסייה הכללית סבלו מהפרעות תפקודיות ממקור שרירי, אך רק ב-7% מתוכם היתה ההפרעה חמורה דיה על מנת להשוות לאוכלוסייה קלינית.
מתוך מחקרם של ,(12) Pullinger and Seligman שנערך באוכלוסיית חולי ,TMD נמצא ש:
31% סבלו מ- Internal derangement, 39% סבלו מארתריטיס של מיפרקי הלסת (TMJ), 30% סבלו מהפרעה ממקור שרירי.
מחקר זה נערך על-פי קריטריונים יותר עדכניים וממצאיו כנראה אמינים יותר.
                                                   

מין
על-פי מחקרים שונים נמצא כי ה- DMT נפוץ יותר בנשים ביחס של 9:1-3:1. חשוב לציין שמחקרים אלו בוצעו בקרב אוכלוסיית הפונים לטיפול ולא בקרב האוכלוסייה הכללית.
באוכלוסייה הכללית, לעומת זאת, הפער המספרי בין נשים וגברים שנמצאו סימפטומטיים, היה כמעט אפסי. ניתן להסיק לאור זאת, שנשים נוטות יותר לפנות לטיפול מאשר גברים בשל סימפטומים של DMT (13).
על-פי מחקריהם של.late ,froKnoV)1991, 8891( ה- DPM נפוץ במיוחד בגילאי הפריון יותר מאשר בגילאי הבלות בנשים. ממצא זה מעלה את האפשרות לקשר אטיולוגי בין DPM לאסטרוגן (14, 15).
חיזוק לממצא זה עלה במחקרם של .late,ehcseReL)61(, שבו נמצאה עלייה של 77%  בפניות לטיפול אצל נשים בגיל הבלות הנוטלות תחליפי אסטרוגן ועלייה של 19%  אצל נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון.

הכאב המיאופציאלי הִנו חריג בקרב מצבי הכאב הכרוניים, אשר לרוב מחמירים עם התקדמות הגיל, שכן אינו מופיע כמעט באנשים אחרי גיל 50 (17).
בבדיקת 3,428 חולי DMT נמצאו מרביתם בטווח הגילאים 45-15 כאשר הממוצע היה גיל 32.9 (12).

רקע גנטי
למרות שמעורבות פקטורים גנטיים בלעיסה מוטלת בספק, קיים ממצא עדכני אחד הרומז לאפשרות כזו. מחקרם של et al. (18) Lesch, Bengal, Helis, בדק השלכות של פולימורפיזם המצוי בגן האחראי לייצור טרנספורטר הסרוטונין. טרנספורטר הסרוטונין גורם לאינאקטיבציה של מעבר הסרוטונין בסינפסה העצבית. פולימורפיזם בגן המכתיב חלבון זה, עלול לשבש את האינאקטיבציה ולהביא למעבר סרוטונין מוגבר בסינפסה. במחקר נעשה ניסיון לחקות את הפולימורפיזם על-ידי זירוז מעבר הסרוטונין בסינפסה באמצעים תרופתיים. התוצאה היתה החרפה של דיכאון, חרדה וכאב.
עדיין לא ברור אם ממצאים אלו רלוונטיים להפרעות התפקודיות במערכת שכן התוצאות הן כלליות מדי אך זהו אחד המשתנים שמנסים החוקרים לבדוק כגורם חשיפה אפשרי למחלות כאב כרוני ובכללם כאב מיאופציאלי.

אטיולוגיה
אחת הבעיות המרכזיות שעל הפרק בבואנו לתת מענה טיפולי ל- DMT הִנה בעיית זיהוי המקור האטיולוגי. טרם נמצא גורם ספציפי מרכזי שניתן להצביע עליו כעל גורם אטיולוגי למחלה. לא נמצאו משתנים גנטיים נוספים, לא נמצא קשר לרקע תרבותי, לשייכות לגזע מסוים או למצב סוציואקונומי. הגורמים העיקריים הידועים בוודאות כמשפיעים על שכיחות DPM הם גיל, מין ונטילת אסטרוגן (17).

נראה כי מדובר במצב מולטיפקטוריאלי המערב גורמים ראשיים לצד גורמי חשיפה, גורמים יוזמים וגורמים מנציחים. מרכיבים נוספים כמו טראומה, הרגלים אורליים (פראפונקציות), גורמים סגריים (אוקלוזליים), גורמים פאתופיסיולוגיים, גורמים פסיכו-סוציאלים וגורמים אנטומיים-מבניים של מערכת הלעיסה אף הם מעורבים.

התיאוריה האטיולוגית של הפעילות השרירית המוגברת של Travell et al. (19) היתה מקובלת מאוד בעבר ואומצה על-ידי חוקרים רבים. על-פי תיאוריה זו הכאב ופעילות היתר השרירית מחמירים זה את זה הדדית וכך נוצר המעבר מכאב אקוטי לכאב כרוני. זהו מודל מעגל הקסמים – The Vicious Cycle (20). במסגרת מודל זה הוצעו מיגוון גורמים אטיולוגים אפשריים ל- MPD המעוררים היפראקטיביות בשרירי הלעיסה: עומס יתר על השרירים, פאראפונקציות לסתיות, ליקויים במבנה האנטומי של הסגר, מתח נפשי והפרעות פסיכולוגיות. כל אלו נחשדו כמובילים לכאב כרוני במנגנון של היפראקטיביות שרירית. הגישות הטיפוליות נועדו להפחית את הפעילות השרירית על-ידי איזון הסגר, הפחתת המתח הנפשי ומניעת פאראפונקציות (21).

,Laskin שהגה את הרעיון לשיטות טיפול קליניות מקובלות, נהג להציג את המחלה למתרפא כמחלה פסיכופיזיולוגית והציע דרכי טיפול המבוססים על הורדת חרדה, תזונה רכה להפחתת עייפות השרירים, הגבלת פתיחת הלסת, הימנעות מפאראפונקציות, תרופות להרפיית שרירים ובמקרים קשים טיפול על-ידי סד סגרי מייצב (22).

היום, התפיסה הגורסת כי פעילות שרירית מוגברת עשויה להביא לכאב שרירי מוטלת בספק.
מחקרים שעליהם התבסס מודל הפעילות השרירית המוגברת מצאו לכאורה פעילות EMG מוגברת במנוחה בשרירי המסטר והטמפורליס אצל חולי MPD לעומת קבוצות ביקורת בריאות.
אך מסתבר שבמחקרים אלו לא בוקרו גורמים נוספים המשפיעים על פעילות EMG בשריר במנוחה, כמו מין, גיל ותופעת הברוקסיזם. כאשר בוקרו משתנים אלו לא נמצאו הבדלים ב- EMG בשריר במנוחה בין בריאים לבין חולי TMD (20, 22).
ממצאים אלו מפריכים את הסברה שרמת הפעילות השרירית במנוחה גבוהה יותר במצבי כאב מוסקולוסקלטלי מאשר בבריאים. ניתן להסיק ש- MPD אינו נגרם בהכרח כתוצאה מפעילות יתר שרירית ובוודאי ש- MPD אינו גורם לפעילות יתר שרירית במנגנון רציפרוקלי כפי שהציע Travell.
מודל חדש, המקובל יותר היום, 'המודל ההסתגלותי' – The Pain Adaptation Model – טוען שלמרות שהכאב אינו גורם לשינוי בפעילות EMG במנוחה, הכאב בהחלט משנה את התפקוד המוטורי על-ידי הפחתת פעילות שרירים אגוניסטים והגברת פעילות שרירים אנטגוניסטים בעת פונקציה. באופן זה נוצר אפקט של Splinting המגביל את טווח תנועות הלסת כהסתגלות הגנתית אשר מונעת פתיחת פה מכסימלית או הידוק שיניים מכסימלי. כלומר, הכאב דווקא מפחית את הפעילות השרירית בשרירים הסוגרים ומגביר אותה בשרירים הפותחים בעת פונקציה (20).

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בישראל
שכיחות ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה נבדקה במספר מחקרים על-ידי צוות המחלקה לאוקלוזיה ולמדעי ההתנהגות, בבית-הספר לרפואת שיניים ע'ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר, באוניברסיטת תל-אביב.
במחקר במבוגרים (48 גברים וארבע נשים, גיל ממוצע 34.4) נמצא ש-34.6%  דיווחו על רעשים ממיפרק הלסת בזמן תנועת הפה ו-28.8%  דיווחו על כאבים באיזור המיפרק. בבדיקה קלינית שבוצעה לאנשים אלו נמצא של-11.55%  היו קליקים טמפורומנדיבולרים ו-9.6%  סבלו מרגישות למישוש המיפרק (23).
גם במחקרים שבוצעו בקרב בני נוער נמצאה שכיחות גבוהה של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה.

במחקר שבוצע בקרב 248 תיכוניסטיות בתל-אביב נבדקה שכיחותם של הרגלים אורליים בקרב נערות והקשר שלהם עם הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (22). הסימפטומים הנפוצים ביותר על-פי דיווחי הבנות היו רעשי מיפרק (43.5%) וכאבים באיזור המיפרק (29.4%). בבדיקה קלינית נמצא ש-37.7% מהבנות סבלו מקליקים טמפורומנדיבולרים בזמן פתיחת הפה או ביצוע תנועות אקסצנטריות. נמצא קשר בעל מובהקות סטטיסטית בין הדיווח  על רעשי מיפרק לבין הממצא הקליני של הקליק (p[0.0001). רגישות למישוש מיפרקי הלסת נמצאה ב-35.1% של האוכלוסייה ורגישות בלפחות שריר אחד נמצאה ב-23.4% של הבנות. במחקר זה דווח לראשונה על הרגל אורלי מזיק (פאראפונקציה) חדש שכונה בשם 'משחק עם הלסת' (jaw play) ושהוגדר כתנועות קטנות ללא מטרות תפקודיות של הלסת התחתונה, המבוצעות ללא מגע של שיניים. נמצא קשר חיובי ומובהק מבחינה סטטיסטית בין פאראפונקציה זו ולבין הפרעות טמפורומנדיבולריות (רעשים, תפיסות ומתח במיפרק) (24).

במחקר אחר, שבוצע בבית-ספר דתי לבנות במרכז הארץ, נבדקו 323 בנות בגילאי 16-15, שנבחרו באופן אקראי. הסימפטום השכיח ביותר היה התעייפות הלסת בזמן לעיסה (15.5%). אחריו, בסדר יורד נוכחות קליקים (12.1%) וכאב באיזור המיפרק בזמן פעולה (10.2%). הרגשה של נעילת המיפרק לפחות למשך חודש (נעילה בפה סגור), דווחה על-ידי 19 בנות (5.9%) בזמן ששבע בנות בלבד (2.2%) דיווחו על פתיחת פה של פחות משלוש אצבעות, כלומר הגבלה בפתיחת הפה (25).
בעבודת גמר של הבוגרת אדם איריס, שבוצעה בבית-ספר תיכון ערבי במרכז הארץ, במסגרת בית-הספר לרפואת שיניים ע'ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר, כמילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר דוקטור לרפואת שיניים מטעם אוניברסיטת תל-אביב, נמצאו ממצאים דומים (המחקר נמצא בעריכה ועדיין לא נמסר לפרסום).

במחקר שנעשה על-ידי גזית וחב' (26), נמצאה עלייה בשכיחות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה בקרב בני נוער בגילאי 18-16, יחסית לגילאי 13-10 (68% לעומת 56%).
בכל המחקרים שבוצעו על בני נוער נמצאו קשרים בעלי מובהקות סטטיסטית גבוהה בין פאראפונקציות אורליות (בעיקר לעיסת מסטיקים ו'משחק עם הלסת') לבין הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. משמעות ממצא זה היא הצורך להתריע בפני הנוער על הסכנות האפשריות של ביצוע אינטנסיבי של הרגלים אורליים.

סיכום
השכיחות הגבוהה של סימנים וסימפטומים של ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה בקרב האוכלוסייה הישראלית צריכה להדליק אור אדום בקרב הקהילה הרפואית בארץ. לדעתנו חובה להפוך את הבדיקה הפיזיקלית לאיתור הפרעות אלו להליך רוטיני בכל מירפאות השיניים בארץ.
Van Dis (1) טוענת שהוראת תחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה לוקה בחסר הן ברמת הכשרת הסטודנטים והן ברמת הכשרת הרופאים. לדעתה 'קלינאים מתלוננים שאין להם מספיק מידע על הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ושבחינוך המקצועי שלהם לא למדו את הנושא'. היא מסיימת את מאמר המערכת שלה במילים נרגשות אלו: 'אני פונה אליך, בעל המקצוע בתחום, לארגן קורסים בנושא. אתה חייב זאת לעמיתיך רופאי השיניים ורופאים כלליים. עד כה, חינוך הציבור בנושא היה חובבני. אם פונים אליך לפרסם מאמר הסברה או להרצות בפני הקהילה, אנא עשה זאת! אנו צריכים להופיע ולדבר בקול ברור, הן כיחידים והן בצורה מאוגדת!'