העיסוק באסתטיקה בעולם הדנטלי
האסתטיקה ברפואת השיניים אינה דבר חדש, רחוק מכך. עדויות על שינויים שבוצעו בשיניים שכללו, צביעה, השחזה ואף שיבוץ אבני חן מתועדים אחורה עוד לשנת 2600 לפני הספירה1, מה שהופך את הדיסיפלינה הדנטלית לדיסיפלינה הראשונה שעסקה באסתטיקה של האדם.
גיליתי עם הזמן שאמירה זו מפתיעה רבים שמשום מה שכחו את היחוס רב השנים שלנו בעולם האסתטיקה. הפתעה זו נובעת מהבדל בסיסי מאד פשוט – האסתטיקה ההיסטורית שלנו, כמו גם רוב העיסוק הדנטלי, מתמקדת ברקמה הקשה, בעוד שהאסתטיקה המודרנית מתמקדת באופן בלעדי ברקמה הרכה.
ומעבר לעובדה שהדסיפלינה הדנטלית כבר מזמן עוסקת ברקמה רכה – בלוטות רוק, כאבי שרירים, פתולוגיות שונות ועוד תחומים שקצרה היריעה מלהכיל. איש לא יוכל לטעון שרופאי שיניים לא משפיעים על הרקמה הרכה בעבודתם, הן אם זה במהלך שיקום קדמי, השתלות, אורטו ועוד תחומים רבים, חשוב להגיד את הדבר הבא בקול רם: רופאי השיניים משפיעים על הרקמה הרכה בעבודתם, ולכן יש חשיבות גדולה להגדיל ולהעצים את הכלים, הדלים יחסית, שמצויים בידי רופא השיניים כדי שיוכל להשלים את מטרתו.
אני חש שאיני מגזים כשאני אומר שלדעתי הבוטוקס והחומצה הם הדבר החשוב הבא שקרה לרפואת השיניים מאז המצאת הלידוקאין.
וכמו כל תחום רפואי אחר, אתם תמצאו מנעד גדול של רופאים החל מהרופאים הכלליים שידם בכל ויד כל בם, ועוסקים במגוון התחומים – שיקום, אנדו, פדו, פריו וכירורגיה ומהצד השני תמצאו רופאים שהקדישו את חייהם המקצועיים להתמחות בתת תחום אחד כדי להיות בו הטובים ביותר שאפשר כדי שיוכלו להתמודד עם המורכבים שבמקרים.
גם בעולם האסתטיקה, אני סבור שלא ירחק היום שבו יהיו רופאים שרק ישלבו מספר פרוצדורות כדי להשלים את סל כישוריהם הדנטליים (למשל למלא שפה לאחר שזו התרוקנה לאחר אובדן פלטה בוקלית), ומנגד רופאים שיעסקו רק בעולם הרקמה הרכה וישלבו גם טיפולים אסתטיים וגם טיפולים שישלימו מקרים מורכבים לאחר טיפול ברקמה הקשה.
ההיסטוריה של העיסוק של רופאי שיניים באסתטיקה
ישנם בקרב רופאי השיניים מי שעוסק בתחום מעל ל- 20 שנה. בשנת 2007, בעקבות שאילתה של מר אור קפלינסקי, מי שהיה מהראשונים ללמד אסתטיקה בארץ, ענה מנהל האגף לבריאות השן פרופ' זוסמן כי "…אני מבהיר כי הזרקת בוטוקס היא טיפול שמבוצע על ידי רופא שיניים למטרות שונות, כולל אסתטיות."2.
במכתבים נוספים שיצאו מהאגף לבריאות השן במשרד הבריאות בשנת 2008, אף הורחבה האמירה:
" … אם הטיפול כולו או חלקו הוא הזרקה של בוטוקס או חומר מילוי אחר, כמובן שרופא שיניים רשאי לבצע אותו בהתאם לכללי המקצוע… דין טיפול קוסמטי או אסטטי כדין כל טיפול אחר… ורפואת שיניים אסתטית היא דיסציפלינה שהתפתחה רבות בשנים האחרונות."3
"…לכן, גם טיפול שמטרתו היא שיפור האסתטיקה שמבוצע כרגיל ע"י רופא שיניים מוגדר כעיסוק ברפואת שיניים וככזה מותר לכל רופא שיניים לבצעו."4
למרות הדברים, בשנת 2012 פנה מנכ"ל משרד הבריאות, ארנון אפק למנהל האגף לבריאות השן והודיע לו כי על רופאי השיניים להפסיק לעסוק בהזרקות לצרכי אסתטיקה5. דרישה זו של משרד הבריאות לא החזיקה מעמד בעקבות עתירה מנהלית שהובילה ההסתדרות לרפואת שיניים חזרו בהם משרד הבריאות מאמירתם6.
לאחר מאבקים רבים אותם הובילה ההסתדרות לרפואת מול גורמים רבים בשוק שלא רצו שרופאי השיניים יעסקו בתחום ב- 5.9.2019 יצא חוזר חטיבת הרפואה במשרד הבריאות שהתיר לרופאי השיניים לבצע טיפולים אסתטיים7.
ההיתר של רופאי השיניים לעסוק באסתטיקה (או האם מותר לרופא שיניים לעסוק באסתטיקה)
אדגיש ואציין בפתח הפרק האחרון במאמרי, כי הדברים האמורים הם דעתי אישית ולא מהווים יעוץ משפטי.
חשוב להבהיר היום את סלע המחלוקת בעניין רופאי שיניים ואסתטיקה. אין עוררין על כך שרופאי שיניים רשאים לבצע טיפולי הזרקות של טוקסינים וחומרי מילוי. סעיף 3.2 לחוזר מנהל הרפואה קובע כך:
"3.2 מהאמור עולה כי רופאי שיניים רשאים להזריק בוטולינום טוקסין או לבצע כל טיפול אסתטי אחר אם הדבר נעשה במסגרת ריפוי שיניים…".
והנה עולה השאלה, מה הכוונה של האמירה "במסגרת ריפוי שיניים", ובכן, זו לא תשובה פשוטה כפי שזה נשמע.
אז אענה לשאלה בשאלה – מה ההבדל בין ריפוי שיניים לטיפול שיניים?
ובכן בפקודת רופאי השיניים, מוגדר ריפוי שיניים באופן הבא:
"ניתוח, טיפול ייעוץ או השגחה המבוצעים כרגיל בידי רופא שיניים…"
לפי ההגדרה המשפטית הזו, כל פעולה שמבוצעת כרגיל בידי רופא שיניים מוגדרת כריפוי שיניים. כן, זה מבלבל. אבל אנסה לעשות סדר. אחזור לשאלתי מקודם – מה ההבדל בין טיפול שיניים לריפוי שיניים. בעוד שריפוי שיניים מתייחס לכלל משפחת הפעולות שמבצע כל רופא שינים (שתלים, עקירות, ישור שיניים, טיפולי שורש, הרמות סינוס, טיפול בבלוטות רוק וכו'), טיפול שיניים זה פריט אחד מתוך כלל הטיפולים שעושה רופא שיניים והוא מדבר על התעסקות בחומר שן.
או במילים אחרות, תחליפו את המושג ריפוי שיניים במושג רפואת שיניים והנה הכל הסתדר בהבנה – רפואת שיניים מתייחסת לכלל הטיפולים שמבצע רופא שיניים, בעוד שטיפול שיניים מתייחס לטיפול בשן.
אז נחזור להגדרה המקורית של סעיף 3.2 ונשתמש במושג יותר מובן – רופא שיניים רשאים להזריק בוטולינום טוקסין או לבצע כל טיפול אסתי אחר אם הדבר נעשה במסגרת רפואת השיניים.
יותר ברור עכשיו?
כנראה שלא כי עכשיו אתם שואלים את עצמכם – איך אני יודע אם אני מבצע את הטיפול במסגרת רפואת השיניים או לא.
אז אספר לכם שפה בדיוק מתנהל הדיון בימים אלה. כבר אספר שלא מדובר בכך שאתם צריכים לבצע טיפול שיניים בכדי לעשות טיפול אסתטי, או בכך שאתם חייבים להחזיק כיסא דנטלי או שום דבר דומה לכך – אין לדברים הללו שום סימוכין וממיילא אין הדברים הללו מגדירים את רפואת השיניים.
להזכירכם ההגדרה בפקודה היא "ניתוח, טיפול ייעוץ או השגחה המבוצעים כרגיל בידי רופא שיניים…"
המילה כרגיל היא זו שמבלבלת כי איך יודעים שדבר מבוצע כרגיל – האם מספיק קבוצה של אנשים? האם צריך לאורך זמן? מתי כרגיל הופך לכרגיל, ובכלל איך אפשר לקחת משהו חדש אם החוק דורש כרגיל – איך התחום יוכל להתפתח.
ובכן, מבלי להיכנס יתר על המידה לפלפולים משפטיים אספר כי כאשר רופאי שיניים מזריקים מעל 20 שנה 16 שנה מתוכן בידיעת משרד הבריאות, המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים משנת 2009 אישרה להשתמש בבוטולינום טוקסין למטרות אסתטיקה, הנושא נלמד באוניברסיטאות, עבדכם הנאמן אמון על קורסי ההכשרה הבסיסיים והמתקדמים של ההסתדרות לרפואת שיניים שכיום גם נלמדים בשיתוף עם בית הספר לרפואת שיניים בתל אביב.
ובכן ידידי, זה בדיוק ההגדרה של כרגיל. ולראיה, במסגרת המאבק שלנו עם ההסתדרות, לפני חוזר 2019, הוגשה נגדי קובלנה משמעתית על כך שביצעתי הזרקה של בוטוקס במצח של מטופלת. בתמיכתה האדיבה של ההסתדרות לרפואת שיניים ושל ד"ר קצפ וד"ר חן שעמדו לצידי בהליך זה. ייצג אותי עו"ד שלמה יוספזון – היועץ המשפטי של ההסתדרות לרפואת שיניים שהביא לביטול נחרץ של הקובלנה נגדי. כך נכתב בהודעת ביטול הקובלנה8:
"בעקבות השימוע ולאור החוזר החדש בעניין טיפולים אסתטיים על ידי רופאי שיניים (חוזר מס' 13/2019), הוחלט כי אין מקום להמשך ההליך המשמעתי נגד הנקבל."
יש בהחלטה זו, שניתנה בסמוך לפרסום החוזר, משום פרשנות תקדימית חשובה שקובעת בפועל שהחוזר החדש אכן מאפשר לי לבצע את טיפולי הבוטוקס במצח, עליהם הואשמתי.
עם זאת, חשוב להדגיש, כי הדיון היה ועודנו נסוב סביב הגיאוגרפיה שבה מותר לרופא השיניים לעסוק בה. אתחיל בלהפריך את מה שמתנגדינו מנסים להציף בלי סוף – אין שום אמירה מפורשת שמחייבת אותנו להשאר מסביב לפה או בהקשר לטיפול בשיניים.
בוודאי תופתעו לגלות כי בפקודת רופאי השיניים, המילה "שיניים" (למעט כמובן בצימוד למילה רופא שיניים) לא מופיעה ולו פעם אחת (!!!). למעשה, אין שום התייחסות גיאוגרפית לאזורים בהם רופא שיניים רשאי לעסוק בגוף.
גם בחוזר 2019, זה שמתיר לנו לעסוק בתחום, אין התייחסות לאזורים בהם אסור לנו להזריק. בחוזר מופיעים 2 מגבלות לגבי אזורי העיסוק – אחת בלשון פוזיטיבית ואחת בלשון נגטיבית:
"… יש לציין כי אין בהנחיות חוזר זה משום מתן היתר לרופא השיניים לחרוג מגבולות עיסוקו ולעסוק באזורים מעבר לאזור בו הוא מטפל."
" 3.4 אל לרופא השיניים לחרוג מגבולות מקצועות ולהזריק בוטוליניום טוקסין או חומרי מילוי באזורים אנטומיים שלא קשורים לעבודתו."
שני סעיפים אלה נכתבו באופן כללי ולמעשה לא מציינים היכן הם הגבולות האסורים. מאידך החוזר כן מגדיר היטב אזורים שלדעתו שייכים לתפקידו של רופא השיניים (וזאת על פי הגדרה של הפדרציה הדנטלית העולמית (ה-FDI), אותו החוזר מצוטט):
"בריאות הפה, על פי ההגדרה של הפדרציה העולמית FDI הנה "רבת פנים וכוללת את היכולת לדבר, לחייך, להריח, לטעום ללעוס ולבלוע, ולהביע טווח של רגשות דרך הבעות פנים עם בטחון""
בשורות אלה, המהוות את ההתייחסות האנטומית הספציפית היחידה בכל החוזר, מתווה הכותב את האזורים שהם בוודאות תחת האחריות של רופאי השיניים וכפי שאתם רואים כוללים את הפנים (הבעות פנים, להריח) וצוואר (ללעוס ולבלוע).
איני רוצה לעסוק בפרשנות לגבי אזורים אחרים שלא נכללים בטקסט הזה, אבל אני ממליץ לאחוז באמירות המפורשות של החוזר, ולא לנסות לגלוש למקומות אסורים שאינם חלק מהמקצוע. ההסתדרות לרפואת שיניים מובילה את ההתקדמות האקדמית יחד עם האוניברסיטאות, התחום עוד ממשיך ומתפתח ועם הזמן דברים ילכו ויתבררו יחד עם הנושאים האקדמים שנחקרים במסגרות הללו בתחום האסתטיקה ברפואת השיניים.
1 Stylish deformities – Dental edition – Strange Remains AUG 26, 2014 (https://strangeremains.com/2014/08/26/stylish-deformities-dental-edition/)
2 מכתבו של ד"ר זוסמן מה- 08.11.2007 סימוכין 14132007
3 מכתב האגף בנושא "הזרקת בוטוקס או חומר מילוי אחר ע"י רופא שיניים" 13.1.2008 סימוכין 00715108
4 מכתב האגף בנושא "ביצוע הזרקות אסתטיות על ידי רופאי שיניים" 19 יוני 2008 סימוכין 09198508
5 מכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות לפרופ' זוסמן 10 במאי 2012 אסמכתא 12222467212
6 עת"מ 40416-02-14 מול כבוד השופט יורם נועם.
7 חוזר מנהל רפואה מספר 13/2019 5.9.2019.
8 מכתבה של עו"ד שרה שר לב – התובעת מטעם משרד הבריאות והיועמ"ש של משרד הבריאות 08.1.2020 סימוכין 100822120
כל הזכויות שמורות להסתדרות לרפואת שיניים בישראל
כיכר דיזנגוף 9, תל אביב יפו
