השימוש בתכשירים אנטיביוטיים כנגד זיהומים ממקור אודונטוגני

זיהומים ממקור דנטלי הם רוב הזיהומים שרופאי השיניים נתקלים בהם בעבודתם. בדרך כלל זיהומים אלה הם SELF LIMITING , ומתנקזים באופן ספונטני לחלל הפה או לעור. לפעמים מתפשט הזיהום לאחד או יותר מהחללים הפוטנציאליים באזור הראש והצוואר. זיהום דנטלי שאינו מטופל עלול לגרום לסיבוכים קשים ובמקרים נדירים אף למוות. אבחנה וטיפול נכונים כבר בשלבים המוקדמים של התפתחות הזיהום, ימנעו סיבוכים.

לטיפול בזיהום שלושה מרכיבים:

1. סילוק הגורם המזהם (לדוגמה, עקירה, טיפול שורש)
2. ניקוז
3. טיפול אנטיביוטי

הטיפול האנטיביוטי הוא הפשוט ביותר בשלב האקוטי, אם כי לא תמיד היעיל ביותר. יש לזכור שהטיפול האנטיביוטי הוא רק אחד המרכיבים של טיפול כולל, ופתרון חלקי וזמני כל עוד לא סולק הגורם המזהם. לטיפול האנטיביוטי בזיהום יש כמה כללים חשובים:

1. שימוש בתכשיר אנטיביוטי שמחוללי הזיהום רגישים לו.
2. שימוש בתכשיר אנטיביוטי צר טווח ככל האפשר.
3. מתן התכשיר במינון מתאים, הן מבחינת הכמות והן מבחינת החלוקה על פני שעות היממה.
4. דרך מתן נוחה, שהמתרפא יוכל לעמוד בה, על מנת להבטיח את יעילות הטיפול.

הדרך הטובה ביותר לבחירת התכשיר האנטיביוטי המתאים היא לקחת דגימה מהאזור המזוהם לצורך תרבית ובדיקת רגישות. אולם, לצערנו, דרך זו אינה ישימה בחלק גדול מן המקרים. בחלק מהמקרים המתרפא מגיע בטרם הבשיל האזור המזוהם לניקוז, וגם באותם מקרים שבהם אפשר לנקז לא תמיד יש מעבדה מיקרוביולוגית זמינה לביצוע תרבית רגישות. לכן, ברוב המקרים הטיפול האנטיביוטי הוא אמפירי. הטיפול יימשך יומיים לאחר היעלמות הסימנים הקליניים של הזיהום.

בבחירה אמפירית של תכשיר אנטיביוטי יש לזכור שמחוללי הזיהום הדנטלי הם חלק מהפלורה הנורמלית של הפה, המכילה כ300- סוגי חיידקים שונים ש- 50% – 70% מהם הם אנארוביים.

האוכלוסייה האנארובית האופיינית: Peptostreptococci, Streptococci, Peptococci, Fusobacteria, Bacteroideo. יש לזכור שזיהום דנטלי, בין אם ממקור של מוך נמקי, או מזיהום פריודונטלי או פריקורוניטי, הוא זיהום המורכב מכמה פתוגנים Mixed infection.

כדי להתגבר על הזיהום, צריך הטיפול האנטיביוטי לתקוף אחד או יותר מהפתוגנים, אך לא בהכרח את כולם.

קבוצות התכשירים האנטיביוטיים
פניצילינים: קבוצת הפניצילינים, בין אם הסינתטיים או הטבעיים, הם הקבוצה הדומיננטית, בעיקר לאור הניסיון שהצטבר לאורך שנים, המעיד על טיפול יעיל, זול עם מעט תופעות טוקסיות. הפניצילין אינו יעיל כנגד חיידקים היוצרים B lactame.
פניצילין V (רפאפן) ניתן לשימוש דרך הפה (P.O) ויעיל בטיפול בזיהומים אודונטוגניים. יעילותו כנגד חיידקים אנארוביים באה לידי ביטוי רק במינונים גבוהים. פניצילין זה מומלץ לשימוש במינון של 500 מ"ג שלוש פעמים ביום.
אמפיצילין (פניברין) ואמוקסיצילין (מוקסיפן, אמוקסי, מוקסויט) הם פניצילינים סינתטיים הפועלים בטווח רחב יותר מפניצילין V, בעיקר כנגד חיידקים גרם שליליים. ניתנים P.O שלוש פעמים ביום במינונים 500-250 מ"ג בכל פעם.
אוגמנטין הוא אמוקסיצילין עם חומצה קלוולונית. תוספת החומצה הזאת מעלה את יעילות הפעולה כנגד חיידקים היוצרים B lactamase. תרופה זו יעילה כנגד רוב החיידקים האנארוביים הקיימים בזיהומים דנטליים. התרופה ניתנת P.O ואפשרית לטיפול במינונים של 875 מ"ג פעמיים ביום, או 250-500 מ"ג שלוש פעמים ביום.
צפלוספורינים – 10% מהמתרפאים האלרגים לפניצילין אלרגים גם לתכשירים מקבוצה זו. הדור השלישי של הצפלוספרינים יעיל יותר כנגד חיידקים היוצרים B lactamase מאשר שני קודמיו. לאורך הדורות עולה הפעילות כנגד הקוקים הגרם חיוביים. השימוש יכול להיות P.O, I.V, או I.M. במינונים של 4-1 גר' ליום, בחלוקה של 4 פעמים ביום.
טטרציקלינים – בעבר נחשבו לתרופה המובילה בטיפול בזיהומים אנארוביים. כיום רוב הזנים האנארוביים עמידים לתרופה זו. ממשפחה זו הדוקסיצילין יעיל עדיין כנגד זיהומים אנארוביים. ניתן פעמיים ביום במינימים של 200-100 מ"ג בכל פעם.
אריתרומיצין – ספקטרום הדומה לספקטרום של פניצילין. התכשיר הוא בקטריו סטטי. קשה להגיע לרמות מספיקות של התרופה בסרום, ולכן קיים פער בין הפעילות in vitro לפעילות in vivo. התכשיר יעיל בזיהומים קלים בינוניים, במינונים של 2-1 גר' ליום, בחלוקה של פעמיים עד ארבע פעמים ליום.
קלינדמיצין – אחד התכשירים היעילים ביותר כנגד זיהומים ממקור אודונטוגני. אחת הסיבות העיקריות ליעילות הטובה היא מיעוט השימוש בתכשיר זה עד השנים האחרונות. פעילות טובה בתכשיר כנגד חיידקים אנארוביים ואארוביים. מינון 600 מ"ג עד 1,800 מ"ג ליום בחלוקה של 4 פעמים ביום. ידוע גם C Dalacin.
מטרונידזול (פלג'יל, מטרוג'יל) – במקור תכשיר לטיפול באמבות, יעיל כנגד חיידקים אנארוביים בשימוש בזיהומים ממקור אודונטוגני יכול לשמש כתכשיר יחיד או בשילוב עם תכשיר מקבוצת הפניצילינים. ניתן דרך הפה או דרך הווריד, במינון של 700 מ"ג עד 1,500 מ"ג ליום בחלוקה של שלוש פעמים ביום.
סקרתי חלק קטן מהתכשירים האנטיביוטיים הקיימים, בעיקר אלה הניתנים לשימוש דרך הפה. קיימים תכשירים רבים נוספים, וחדשות לבקרים מתווספים תכשירים סינתטיים חדשים. בבסיס הטיפול האנטיביוטי מומלץ לעבוד על פי תרבית ורגישות. ברוב המקרים נתחיל בטיפול אמפירי מתוך ההנחה שקבוצת הפתוגנים ידועה. כמובן שבמקרה של זיהום עיקש שאינו מגיב לטיפול האמפירי יש לקחת תרבית לצורך זיהוי הפתוגן ואת התכשיר האנטיביוטי היעיל ביותר כנגדו.

המינון הטיפולי בתכשירים אנטיביוטיים בחלל הפה:

• המינונים המוזכרים בסקירה זו הם המינונים המקובלים לאדם מבוגר. בטיפול בילדים יש להתאים את מינון התרופה למשקל הגוף.

המאמר פורסם בכתב העת הישראלי לניהול סיכונים ברפואת שיניים- גיליון מספר 5 – פברואר 2001