* התפרסם לראשונה בעיתון הרפואי של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל – "רפואת הפה והשיניים", גליון אפריל 2011, עמ' 35-45
לצפייה כמצגת בנוסח מקוצר שהוצגה בכינוס האורתופדי הישראלי ב2012 ובכינוס האורתופדי הבינלאומי בבולגריה 2013 לחץ כאן
מבוא
ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים הינם פעולות כירורגיות מסובכות ויקרות, אך נפוצות ומבוצעות באופן רוטיני. זיהום של המישתל במפרק מלאכותי הינו מצב הגורם לכאבים רבים, אי נוחות ולירידה משמעותית באיכות החיים ובמצבים קיצוניים עלול להוביל להתפתחות של זיהום כללי בגוף (ספסיס) ולמוות. מעל מיליון ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרקים מבוצעים בארה"ב מדי שנה, כאשר 7% הינם ניתוחים חוזרים (רביסיות) עקב התרופפות המישתל או עקב זיהום מקומי. ברוב זיהומי המישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים החיידקים העיקריים שנמצאו כגורמים לזיהומי מישתלים (PJI – (Prosthetic Joint Infections הינם מסוג Staphylococcus, שאינם אופייניים לחלל הפה, בעוד ששיעור המקרים שבהם בודדו חיידקים האופייניים לחלל הפה (כמו Streptococcus Viridans) הינו נמוך. 1, 2 נכון להיום, אין נתונים מדוייקים בישראל לגבי שכיחויות זיהומי מישתלים. בימים אלו פרופ' משה סלעי מהמרכז הרפואי ע"ש סוראסקי שוקד על הקמת מאגרי מידע רלבנטיים.
בסקירה זו נציג את הדעות השונות לאורך השנים לגבי הקשר בין טיפולי שיניים לבין זיהומי מישתלים לאחר ניתוחים להחלפת מפרקים. נעמוד על המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי (AAOS) משנת 2009 לגבי מתן אנטיביוטיקה ברפואת שיניים למניעת זיהומי מפרקים מלאכותיים לעומת המלצותיהם משנת 2003 ועל תגובת האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (AAOM ) לשינויים שבוצעו. המאמר מ-2009 המייצג את עמדת ה-AAOS העדכנית מעודד למתן אנטיביוטיקה מניעתית באופן גורף לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה למטופלים שעברו ניתוחי החלפת מפרקים.
המחלוקת בשיאה
בפברואר 2009 פירסם איגוד האורתופדים האמריקאי (AAOS – American Academy Of Orthopaedic Surgeons) נייר עמדה מעודכן הנוגע למניעת זיהומים במיפרקים מושתלים- PJIs) Prosthetic Joint Infections) לפני טיפולים רפואיים שונים, גם אם עברו שנים לאחר החלפת המיפרק – LPJIs) Late Prosthetic Joint Infections). 1 ההנחיות נועדו להקטין את הסיכון לזיהום מיפרק מלאכותי בעקבות פעולות כירורגיות שונות, וביניהן טיפולי שיניים הכרוכים בטראומה מקומית ובקטרמיה. לעומת נייר העמדה הקודם שפורסם בשנת 2003 ע"י AAOS במשותף עם איגוד רופאי השיניים האמריקאי (American Dental Association – ADA). 2 נייר עמדה עדכני זה נכתב ללא ועדה משותפת עם רופאי השיניים, ומחמיר את גישת ה-AAOS למתן אנטיביוטיקה למניעת PJI. נייר עמדה זה טוען לקשר ישיר בין טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה ו/או מצב דנטלי, ובין זיהומי מישתלים מוקדמים או מאוחרים PJI) או (LPJIs, ותומך באופן גורף במתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בחולים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים. יש לציין כי ההמלצות של ה-AAOS אינן בגדר חובה, אך מודגש הצורך בזהירות ובחשיבה נכונה.
דעות המומחים חלוקות לגבי השאלה האם קיים סיכון מוגבר להתפתחות זיהומי מישתלים במטופלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. קיימים ספקות לגבי מקור הזיהום, בעיקר לנוכח האוכלוסייה החיידקית הסטפילוקוקית בזיהומי מישתלים, אשר אינה אופיינית לחלל הפה אלא לזיהומי עור ורקמות רכות. כמו כן אין קונצנזוס לגבי השאלה מה מסוכן יותר: זיהומי מישתלים ורביסיות, או החשש משוק אנפילקטי ו/או התפתחות זנים עמידים בעקבות חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקות.
תיאורית הקשר בין חיידקי הפה לזיהום מישתל מלאכותי
Costerton וחב' תיארו היווצרות שכבת חיידקים דקה, הביופילם, כגורם המרכזי לזיהומים כרוניים. בתוך הביופילם ישנה סינתזה של חלבונים דביקים. חלבונים אלו מסייעים למזהמים להיצמד לאיזורים שונים במבנה מיוחד, הגורם לירידה ביעילות המערכת החיסונית להילחם בהם. 3 הבקטרמיה הנגרמת כתוצאה מהיגיינה אוראלית לקוייה ו/או כתוצאה מטיפולים דנטליים הפוגעים בשלמות ריריות הפה עלולה לגרום לזיהום מישתלים במפרקים מלאכותיים. 1, 2 בקטרמיה המיוחסת לחיידקים מחלל הפה עלולה לנבוע מפעולות יומיומיות כמו צחצוח שיניים ולעיסה, 3-8 או מפעילויות הגורמות לטראומה לריריות הפה, כגון פעולות כירורגיות, הקצעות שורשים, מדידת כיסים פריודונטליים ועוד. 6, 7 הפלורה הנורמלית של חלל הפה מורכבת מכ-700 זני חיידקים, רובם ממשפחת ה- Streptococcus.
9
Poss וחב' בדקו במחקרם מעל 4200 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרקים במשך כעשר שנים. שכיחות זיהומי המישתלים הייתה בשיעור של 1.25%. נבדקו גורמים שונים המשפיעים על זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI). נמצא כי גם לאחר מספר שנים ייתכנו זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים (LPJI), אם כי התקופה המכרעת היא בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח. נתונים אחרים משפיעים הם איבחון ואישפוז מאוחרים מדי, סוג המפרק התותב, ומצב המטופל. 10 Murray וחב' מצאו במחקר רטרוספקטיבי כי קיים קשר בין כישלונות ניתוחי החלפת מפרק בעקבות זיהומים לבין כישלונות עתידיים של ניתוחים להחלפת מפרקים. מסקנתם הייתה כי אדם שעבר זיהום מישתל לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים (PJI) שייך לקבוצת סיכון להתפתחות זיהום כזה גם בעתיד. 11
תימוכין בעד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף
לטענת איגוד האורתופדים האמריקאיים (ה-(AAOS קיים קשר הדוק בין הסיכון להתפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותיים (PJI) לפעולות דנטליות הכרוכות בבקטרמיה. לטענתם השימוש באנטיביוטיקה למניעת זיהומי מפרקים לפני פעולות שעלולות לגרום לבקטרמיה הוביל לירידה משמעותית במהלך השנים האחרונות בשכיחות הסיבוכים מסוג זה. 1 טענה זו מבוססת על מחקרים שונים שבהם נמצאו חיידקים שאפשר לייחסם לחלל הפה בתוך מפרקים מלאכותיים שהזדהמו. 12-23
Bartzokas וחב' בודדו במחקרם Streptococcus Sanguis ממישתלי מפרק ירך מלאכותי שהזדהמו בקרב ארבעה חולים במחלות חניכיים. החוקרים מצאו כי החיידקים ממפרקי הירך היו זהים לאלו שבחלל הפה, ושיערו כי מסלול ההידבקות היה בקטרמיה, וכי יש לשמור על בריאות הפה לאורך זמן, ובמיוחד יש לוודא בריאות הפה לפני החלפת מפרק. לא נבדק הקשר ספציפית לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, וייתכן כי החיידקים הגיעו לזרם הדם עקב בקטרמיה יומיומית כרונית. 12
Ching וחב' מצאו בסקירה הספרותית שערכו כי בערך 5% ממקרי התפתחות זיהומים במישתלים של מיפרקים מלאכותיים (PJI) היו קשורים לפעולה כירורגית דנטלית או למחלה אוראלית אחרת. כמו כן הצביעו על הקשר בין PJI ופעולות כירורגיות אחרות, ובמיוחד בדרכי השתן. המלצתם הייתה כי האורתופדים יספקו למושתלי מפרקים מידע בהתאם, וכן לרופאים המטפלים, כשהדגש הוא מניעה של PJI. 13
Termine וחב' ניסו לקבוע בסקירה ספרותית נרחבת מיהם החולים שעליהם לקבל טיפול מניעתי באנטיביוטיקה (טיפול פרופילקטי) לפני פעולות דנטליות וכירורגיה אוראלית. לדעתם, קבוצות הסיכון שזקוקות לטיפול מניעתי אנטיביוטי הינם חולים שבסיכון להתפתחות דלקת פנים הלב (IE- Infective Endocarditis), חולים שעברו ניתוחי החלפת מפרקי ירך או ברך, חולים אימונוסופרסיביים וחולים שסבלו מאוסטיאונקרוזיס של הלסתות עקב טיפול בביספוספונאטים. מחברים אלה הדגישו שמתן אנטיביוטיקה לקבוצות אחרות הינו מיותר ואף מסוכן. גם צוות זה מדגיש את הצורך בשיתוף פעולה ומידע בין רופאי שיניים ורופאים אחרים. 14
Rubin וחב' דיווחו על בדיקת 3 מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק, אשר במשך זמן ממושך לאחר הניתוח מצב המישתל היה תקין, ואילו בסמיכות לפעולות דנטליות מצבם השתנה לרעה ועברו זיהום של המישתל. בעקבות זאת המליצו על טיפול מניעתי (פרופילקסיס) אנטיביוטי בהתאם טרם ביצוע טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה, אם כי הדגישו כי אין הוכחה חד משמעית כי הזיהום נגרם בעקבות הפעולה הדנטלית. 15
Leung וחב' מצאו כי בסקירה ספרותית שערכו כי התקופה שנחשבת קריטית להצלחת החלפת מפרק היא עד שנתיים לאחר הניתוח. המזהמים העיקריים הם זני Staphylococcus (48%) וזני Streptococcus Viridans (עד 38%). אמנם נמצא אחוז נמוך של מקרי PJI שאפשר לייחסם לפעולות דנטליות, אך מסקנתם הייתה שיש לתת טיפול מניעתי אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים בקרב אוכלוסיות סיכון (לפחות בשנתיים הראשונות שלאחר החלפת מפרק, לחולים אימונוסופרסיביים, ובמקרי כישלונות קודמים של החלפות מפרק, תת תזונה והמופיליה), והדגישו כי הטיפול המניעתי חשוב במיוחד לפני פעולות דנטליות כירורגיות ארוכות. כמו כן הישוו בין מתן 3 גרם אמוקסיצילין לעומת 2 גרם. המלצתם הייתה 2 גרם אמוקסיצילין מסיבות שונות, ביניהן העובדה שאין הבדל משמעותי מבחינת היעילות של שני המינונים, החשש ממינון יתר וכן נוחות המטופל. 16
Kotze בסקירתו מדגיש את החשיבות בשיתוף הפעולה בין האורתופד לבין רופא השיניים, וכי המצב האופטימלי להצלחות ניתוחי החלפת מפרק הוא שלמטופל היגיינה אוראלית טובה ובריאות הפה תקינה, ולא רק בסמוך לניתוח עצמו, אלא לאורך זמן. 17
Laporte וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי קרוב ל-3000 מקרים של ניתוחים להחלפת מפרק הירך (THA -Total Hip Arthroplasty). מתוך המקרים שנבדקו, בקרב 52 מהמטופלים התפתחו זיהומים של מישתל המיפרק המלאכותי וזאת גם לאחר מספר שנים מהניתוח LPJI)). בשתיים מהתרביות שנלקחו מהמפרק המזוהם נמצאו החיידקים Streptococcus Viridans, כאשר אחד המטופלים סבל גם מסוכרת (Diabetes Mellitus) והשני מדלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis). במטופלים הנ"ל התפתחו זיהומים במישתל לאחר פרוצדורות דנטליות שארכו מעל 45 דקות, כאשר לפניהן לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע. מכיוון שעד לפעולות הדנטליות הממושכות מצב המישתלים היה תקין, למרות המצב הסיסטמי של המטופלים, מסקנת המחברים הייתה כי הזיהום קשור ישירות לפעולות דנטליות ממושכות ולמצב המאכסן. 18
Trampuz וחב' הסיקו מהסקירה הספרותית שביצעו כי רוב זיהומי המישתלים הינם בעיקר בגין חיידקים מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus (42-65%), אך ייתכנו גם זיהומים הנובעים מזני Streptococci (9-10%), וכן מחיידקים אחרים. כמו כן הגיעו למסקנה כי זיהום מישתל ייתכן לא רק ברגע הניתוח, אלא לכל אורך חיי המישתל LPJI)), וכי המקור לזיהומים אלו יכול להיות העור, דרכי הנשימה, חלל הפה ודרכי השתן. קבוצות שנמצאו בסיכון היו של חולים הסובלים מ-Rheumatoid Arthritis, פסוריאזיס, אימונוסופרסיביים, סוכרתיים, תת תזונה, חולים נוטלי סטרואידים וחולי סרטן. 19
Maderazo וחב' טענו כי זיהומי מישתלים במפרקים מלאכותיים ייתכנו מזיהומי עור (%46 (, מחלל הפה (15%) וממערכת השתן, (%13). במחקרם נבדקו 24 מישתלים שעברו תהליך זיהומי, ונבדק הקשר למצב דנטלי. החוקרים מצאו כי בתרביות שנשאבו מהמפרק המזוהם נמצאו בעיקר זני Staphylococcus (15 מקרים) אך גם זני Streptococcus (שני מקרי S. Viridans ושני מקרי ?-hemolytic S.). כמו כן נמצא כי קיים סיכון גדול יותר לזיהום מישתל ברך לעומת מישתל ירך, וכן סיכון גדול יותר בחולים עם Rheumatoid Arthritis, ובחולים שעברו כבר רביסיה בעבר. החוקרים מצאו קשר נסיבתי בשלושה מהמקרים (12.5%) למצב דנטלי ירוד (מצב חניכיים ירוד, אבצס דנטלי, עקירות וכו') לבין התפתחות זיהום מאוחר במישתל ((LPJIs, אם כי יש לציין כי בשלושת המקרים הנ"ל הזיהום היה כתוצאה מזני Staphylococcus. במאמרם המליצו כי שעה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה יינתן טיפול מניעתי אנטיביוטי ע"י צפאלוספורינים דור ראשון כגון Cephalexin 1 גר'. 20
Lindqvist וחב' תיארו 3 מטופלים שסבלו מזיהומי מישתל במפרק ירך מלאכותי, כאשר בתרביות בודד החיידק Streptococcus Viridans, האופייני לחלל הפה. הזיהומים הופיעו לאחר טיפולי שיניים בקרב מטופלים בעלי בעיות פריודונטליות. 21
Gallo וחב' לקחו תרביות מ-49 מפרקים מלאכותיים שהזדהמו, ומצאו כי רוב החיידקים (62%) היו מזני Staphylococcus, אך כ-10% היו מסוג Streptococcus Viridans. במחקר זה לא נבדק הקשר לטיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה. 22
Stinchfield וחב' חקרו 9 מקרים של זיהומים מאוחרים של מישתלים לאחר החלפת מפרקים (LPJI). נמצא קשר בין הזיהומים הנ"ל לבין טיפולי שיניים או אבצס דנטלי בקרב 2 מהחולים. כמו כן הוסיפו כי לדעתם על הרופא המנתח ליידע את המטופל כי גם לאחר זמן רב מהניתוח עלול להתעורר זיהום במישתל, על מנת שהמטופל יהיה במודעות לאפשרות זו, ובמיוחד אם קיימת ברקע גם Rheumatoid Arthritis , מחלה סיסטמית אחרת, טיפול בסטרואידים או תרופות ציטוטוקסיות. 23
לפי נייר העמדה של ה-AAOS משנת 2009, כל המטופלים העוברים ניתוחי החלפות מיפרקים נחשבים בסיכון להתפתחות של זיהומי המישתלים PJI)), וכי קבוצות הנמצאות בסיכון מוגדל הינן חולים מדוכאי מערכת החיסון (אימונוסופרסיביים) או במצבים שבהם יש גם ירידה בכושר המערכת החיסונית להלחם בזיהומים (למשל חולי סוכרת, HIV, סרטן, ולאחר טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים), חולים במחלות ראומטיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus), וכן חולי המופיליה, מעשנים, תת תזונה, מטופלים שבעברם ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו, או במטופלים שעברו ניתוחים של השתלת תותבות גדולות ומיוחדות (Megaprostheses) לאחר כריתת גידולי עצם (מסגרת מס' 1) המלצות ה-AAOS למניעת PJI הינן למתן 2 גרם Cephalexin , Cephradine או Amoxicillin שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 1 לאלרגיים לפניצילין ההמלצה היא Clindamycin 600 מ"ג שעה לפני טיפול שיניים הכרוך בבקטרמיה. 2
תימוכין נגד טיפול אנטיביוטי פרופילקטי למניעת PJI בעקבות טיפולי שיניים באופן גורף
ארגוני הבריאות העולמיים מטיפים לאנשי מקצועות הרפואה ולכלל האוכלוסייה להימנע ככל האפשר משימוש באנטיביוטיקה, בגין החשש להיווצרות זני חיידקים עמידים להשפעת האנטיביוטיקה, דבר המעלה את החשש להחמרת מצב החולה ואף להתפשטות מגיפות. חשש אחר הוא הסיכוי לתגובה אלרגית קשה לאנטיביוטיקה (הלם אנפילקטי), בעיקר לפניצילינים. תגובות אלרגיות חריפות ואף מיקרי מוות תועדו לאחר נטילת טיפול באנטיביוטיקות ממשפחת הפניצילין, אולם הנתונים לגבי שכיחות התופעה בקרב מטופלים שנטלו טיפול אנטיביוטי מונע הם מועטים בלבד. 6-8, 24-27
Idsoe וחב' סקרו 151 מקרי מוות כתוצאה מאלרגיה לפניצילין. בקרב חולים אלו רק ב-14% מהמקרים הייתה ידועה היסטוריה של אלרגיה לתרופה ואילו ב-70% מהמקרים החולים טופלו בעבר בפניצילין. רוב החולים (85%) נפטרו תוך 15 דקות מזמן נטילת התרופה. חשוב לציין כי רק 2% מהחולים טופלו בפניצילין פומי (בבליעה), ואילו כל שאר החולים טופלו בפניצילין תוך-ורידי. 25
בהמלצות המעודכנות ביותר של הAmerican Heart Association (AHA)- משנת 2007, ובשיתוף פעולה עם ה-American Dental Association (ADA), 6 הדגישוWilson וחב' את הקשר בין דלקות חניכיים והיגיינה אוראלית לקוייה ובין דלקת פנים לב זיהומית (IE – Infective Endocarditis), והתוו מחדש את ההמלצות לקבוצות סיכון למצב זה. אחת המסקנות הייתה כי בקטרמיה יומיומית במצבי היגיינה אוראלית לקוייה ודלקות חניכיים גורמת להתפתחות IE בקבוצות הסיכון יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית, גם אם ניתנה אנטיביוטיקה שעה לפניה, ולכן יש להקפיד על מניעת בקטרמיה יומיומית מחלל הפה במיוחד בקבוצות הסיכון ל-IE. צומצמו באופן משמעותי (כ-90%) המקרים שבהם נותנים אנטיביוטיקה למניעת IE לפני טיפול שיניים. באופן כללי, מומלץ לתת אנטיביוטיקה למניעת IE רק לקבוצות הסיכון בדרגה גבוהה (כגון מומי לב מולדים ציאנוטיים שלא תוקנו, חולים לאחר החלפת מסתמים, חולים שלקו בעבר באנדוקרדיטיס וכדו'), ורק לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה בשיעור הנחשב מסוכן. 6 , 7 (מסגרת מס' 2) יש לציין כי המלצות אלו אומצו בצורה נרחבת ברחבי העולם, כולל במדינת ישראל. 8
ה-The British Society for Antimicrobial Chemotherapy – BSAC ממליצה להגביל את מתן האנטיביוטיקה למניעת IE מהחשש לסיבוכים קשים כגון שוק אנפילקטי ו/או עמידות לאנטיביוטיקה. 26
באופן דומה, The National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE מתריעה בפני סיכון מוגדל של מקרי מוות כתוצאה משוק אנפילקטי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. 27
Lockhart וחב' הישוו בשני מחקרים בין מידת הבקטרמיה שנגרמת לאחר עקירת שן בודדת לעומת הבקטרמיה הנגרמת מצחצוח שיניים לקוי והיגיינה אוראלית לקויה. החיידקים שבודדו ונמצאו רלבנטיים לחלל הפה היוStreptococci (49%), (9%) Prevotella , Actinomyces (5%) ו-Fusobacterium (5%). עם מתן אמוקסיצילין לפני העקירה, הייתה ירידה משמעותית בשכיחות הבקטרמיה (כ-60% ללא פרופילקסיס לעומת כ-30% עם פרופילקסיס), אך נמצא כי גם פעולה יומיומית של צחצוח שיניים גרמה לבקטרמיה בשיעור גבוה (23%). מסקנת החוקרים הייתה כי הסיכון הטמון בבקטרמיה הכרונית היומיומית הנגרמת מצחצוח שיניים, גדול יותר מאשר פעולה דנטלית חד פעמית הכרוכה בדימום (עם כיסוי אנטיביוטי או בלעדיו). 4, 5
Lockhart וחב' סקרו מצבים סיסטמיים שונים שנחשבים כי עלולים להימצא בסיכון לזיהום חיידקי בעקבות טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה (כגון חולי לב, חולי סוכרת, מטופלים לאחר ניתוחי החלפת מיפרקים, חולי כליות, חולי סרטן ועוד). לפי הסקירה, בארה"ב מספר הניתוחים להחלפת מפרקים מוערך בכ-600,000 מדי שנה, ומתוכם כ-12,000 מזדהמים (כ-2%) בספרות שנבדקה היו דעות שונות לגבי מתן אנטיביוטיקה באופן גורף למניעת זיהום מפרק מלאכותי בעקבות טיפולי שיניים, אך לא נמצאו הוכחות חד משמעיות כי הגורם לזיהומים היו טיפולים דנטליים. לעומת זאת נמצא כי קיימת הסכמה נרחבת שהחיידקים המזהמים הנפוצים במפרק מלאכותי מזוהם הינם Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, שאינם אופייניים לחלל הפה, ואילו Viridans Streptococci, חיידק אופייני יותר לחלל הפה, נמצא רק בחלק זניח של המקרים. כמו כן במקרים שבהם היה זיהום של המישתל, לא הייתה סמיכות מובהקת לטיפולי שיניים. מסקנתם הייתה כי במתן אנטיביוטיקה באופן גורף רב הסיכון על התועלת. 28
Jacobson וחב' בדקו במחקר רטרוספקטיבי כ-2700 מקרים של החלפת מפרקים. בקרב 30 מהמנותחים היו זיהומים של המישתל (כ-1.1%). החוקרים מצאו כי במפרקים שהזדהמו אוכלוסיית החיידקים הייתה מזני Staphylococcus Epidermidis ו-Staphylococcus Aureus, אשר אינם אופייניים לחלל הפה, וכי בכשליש מהכישלונות ברקע הייתה מחלת סוכרת וטיפולים אימונוסופרסיביים ממושכים. רק במקרה אחד נמצא בתרבית שנשאבה מהמישתל Streptococcus Viridans . מסקנתם הייתה כי לא ניתן באופן ישיר לייחס את הזיהום לטיפול דנטלי, וכי יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית רק כאשר יש מצב בקטרמיה כרונית ומצבים סיסטמיים ברקע. 29
לפי סקירות ספרותיות נוספות שנערכו ע"י צוותי חוקרים שהובילו Curry, 30 Uckay, 31 Tong, 32 Deacon, 33 Dickinson, 34 ו-Thyne, 35 נמצא כי מספר המקרים שלקו בזיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים והינם קשורים ישירות לטיפול דנטלי הינו זניח ביותר, ולכן אין לתת באופן גורף אנטיביוטיקה למניעת PJI, אלא לקבוצות סיכון בלבד. חלק מהמחברים אף הצביע על הנזק הכלכלי והרפואי שיש במתן גורף של טיפול אנטיביוטי למניעת PJI .
Lockhart במאמריו, 4, 5, 28 Skiest, 36 ו-Sullivan 37 בדיווחי מקרה (Case Reports), הראו כי למרות אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים התפתחו מצבים של PJI.
Sandhu וחב' טענו במאמרם כי שיעור מקרי ה-PJI שניתן לקשרו לאורגניזמים מחלל הפה הינו זניח (0.04%-0.07%), ולהשערתם כנראה שגם נתונים אלו שגויים והשיעור האמיתי נמוך אף יותר. לטענתם בקטרמיה הקשורה לחלל הפה משמעותית יותר במקרים של מחלות חניכיים וצחצוח שיניים לקוי, לעומת פעולה דנטלית נקודתית, ולכן אין היגיון במתן אנטיביוטיקה לפני פעולות דנטליות בכדי למנוע PJI. בנוסף, צוות חוקרים זה ערך סקר בקרב 250 אורתופדים ו-250 מומחים לכירורגיית פה ולסת בבריטניה. נמצא כי רוב האורתופדים (כ- 78%) דוגלים במתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים לאחר החלפת מפרק מלאכותי ולפני טיפולי שיניים, ובמיוחד כאשר ברקע יש מצב סיסטמי כגון Rheumatoid Arthritis, סטרואידים בשימוש ממושך ותרופות אימונוסופרסיביות. זאת לעומת כ-29% בלבד מקרב המומחים לכירורגיית פה ולסת. כמחצית מהאורתופדים שהשתתפו בסקר המליצו על צפאלוספורין לעומת 78% מהמומחים לכירורגיית פה ולסת שהמליצו על אמוקסיצילין . כמו כן החוקרים הדגישו את הקשר שבין מתן אנטיביוטיקה כרוטינה לבין זיהומים בבתי חולים (נוזוקומיאליים) בעקבות התפתחות זני חיידקים עמידים. 38
Berbari וחב', קבוצת חוקרים ממאיו קליניק המשלבת אורתופדים, מומחים למחלות זיהומיות ורופאי שיניים, ערכו מחקר פרוספקטיבי בן 5 שנים בקרב 678 חולים מאושפזים במחלקה אורתופדית, והשוו בין מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים ובין כאלו שלא. קבוצת המחקר כללה 339 מטופלים עם PJI, לעומת 339 מטופלים ללא PJI. נמצא כי לא היה סיכון מוגבר ל-PJI בקרב מטופלים שעברו פרוצדורות דנטליות ללא אנטיביוטיקה פרופילקטית, לעומת אלו שלא עברו פרוצדורות דנטליות. בנוסף נמצא כי בקרב המטופלים שקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני טיפולי שיניים, לא הייתה ירידה בסיכון לזיהום המישתל. מסקנתם הייתה כי טיפולי שיניים אינם גורמים לסיכון מוגבר לזיהום המישתל, וכי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים אינה מפחיתה את הסיכון לזיהום מסוג זה. 39
Little וחב' פרסמו נייר עמדה ב-2010 מטעם האיגוד האמריקאי לרפואת הפה (American Academy of Oral Medicine – AAOM) ובו המסקנה לפיה הסיכון שבנטילת אנטיביוטיקות, הן בשל יצירת זני חיידקים עמידים והן בשל תגובות אלרגיות, וכן הנטל הכלכלי הנלווה לצריכת כמויות גדולות של אנטיביוטיקה, לעומת הסיכון הזניח של PJI כתוצאה מפעולה דנטלית, אינו מצדיק מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים לכלל המטופלים שעברו ניתוחי החלפות מיפרקים. האיגוד האמריקאי לרפואת הפה אף טוען כי נייר העמדה של AAOS משנת 2003, שנערך בשיתוף עם ADA, הולם יותר את כלל השיקולים הרפואיים בהקשר זה, לעומת העמדה שהוצגה ע"י AAOS ב-2009. הצוות הנ"ל הדגיש כי השינוי ב-2009 לא בוצע בשיתוף פעולה עם ADA. 40
סוגיות לא פתורות
לאור כל האמור לעיל והספרות המקצועית כיום, ובמיוחד לנוכח ההבדלים בין גישת ה-AAOS בשנת 2003 לעומת גישתם ב-2009, והמחלוקת עם AAOM נשאלות השאלות הבאות:
1. האם החיידקים שנמצאו מזהמים את המפרק המלאכותי הינם חיידקים שמקורם מפעולה דנטלית חד פעמית, או שמקורם בבקטרמיה יומיומית כרונית?
2. האם החשש ל-PJI שעלול להיגרם עקב טיפולי שיניים הינו גדול יותר משמעותית מאשר החשש לשימוש נרחב מדי באנטיביוטיקה?
3. האם מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים הכרוכים בבקטרמיה מפחיתה בצורה משמעותית את החשש לזיהום מפרק מלאכותי? מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר למניעת PJI ?
4. האם יש חשש סביר להתפתחות זיהומי מישתלים לאחר ניתוחי החלפות מיפרקים בעקבות טיפולי שיניים גם אם עברו שנים רבות מאז הניתוח ((LPJI? האם ככל שעובר זמן מרגע הניתוח, החשש ל-LPJI יורד? אם הסיכון יורד במשך השנים, אולי כדאי לשנות את ההמלצות בהתאם?
התשובות לשאלות אלו יתקבלו ע"י הרחבת המחקר בנושא והידוק שיתוף הפעולה בין אורתופדים ורופאי שיניים.
השלכות על קבלת ההחלטות הקליניות
* רצוי שרופאי השיניים יבדקו באנמנזה הרפואית עבר של ניתוחים אורתופדיים להחלפת מפרק, ובמיוחד אם קיים רקע של מחלות ראומטולוגיות ומצבים אימונוסופרסיביים. מומלץ להתייעץ עם האורתופד המטפל לפני תחילת הטיפולים הדנטליים ולקבל מידע מדוייק לגבי מועד הניתוח שבוצע, האם היה רקע של זיהומים בעבר, האם קיימים גורמי סיכון ל-PJI.
* רצוי שאורתופדים יסבירו למטופליהם את הקשר האפשרי בין המצב הדנטלי לבין החשש לזיהום המישתל במפרק מלאכותי, וינחו את מטופליהם לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה, בדיקות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם. באם החלפת המפרק הינה אלקטיבית, מומלץ לשקול לדחותה עד לאחר השלמת טיפולי השיניים ההכרחיים.
* רצוי שהקלינאים העוסקים בתחום בישראל, אורתופדים, רופאי שיניים ומומחים למחלות זיהומיות, ישתפו פעולה בבדיקת הנושא ולהגדרת הנחיות ספציפיות.
מסגרת מס' 1: קבוצות בסיכון מוגבר לזיהום מפרק מלאכותי
* חולים אימונוסופרסיביים: סוכרת, HIV, סרטן, טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים
* מפרקים חולים במחלות ראומטולוגיות (למשל Rheumatoid Arthritis ו-Systemic Lupus Erythematosus)
* ניתוחי מפרקים קודמים שנכשלו
* לאחר החלפת מפרק אך עדיין לא עברו שנתיים מיום הניתוח
* מצבים נוספים: המופיליה, עישון, תת תזונה, תותבות מיוחדות לאחר כריתת גידולי עצם (Megaprostheses)
* מטופל עם תהליכים זיהומיים פעילים בחלל הפה (כגון: מחלות פריודונטיות, אבצסים, אוסטיאומיאליטיס וכו')
מסגרת מס' 2 : פעולות דנטליות שעלולות לגרום לבקטרמיה*
כל הפעולות הכוללות פגיעה בשלמות רירית הפה, פעולות חודרניות בחניכיים, ופעולות באיזור סב החוד של שורשי השן ,(periapical region) כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות אורתודונטיות
* מתוך מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 8
מסגרת מס' 3: דגשים דנטליים והמלצות לחולה בקבוצת סיכון לזיהום מפרק מלאכותי (PJI)
* לפני כל פרוצדורה דנטלית הכרוכה בדימום ו/או בפגיעה בשלמות רקמות הפה יש להיוועץ עם הרופא האורתופד המטפל ולשקול טיפול פרופילקטי למניעת זיהום מישתלים במידת הצורך. יש להתעדכן בהמלצות האיגודים המקצועיים ובהמלצות משרד הבריאות המתפרסמות מעת לעת.
* הבקטרמיה היומיומית הנגרמת בבית (מצחצוח, לעיסה וכו') עלולה לגרום ל-PJI, ולכן יש להנחות את המטופל לשמירה על היגיינה אוראלית מעולה ולביקורות סדירות במרפאת השיניים וטיפולים בהתאם למצב הדנטלי.
* לפני טיפול שיניים ואחריו מומלץ לשטוף את הפה בחומר אנטיבקטריאלי (למשל כלורהקסידין).
* במידה ויש לתת אנטיביוטיקה למניעת PJI, מומלץ לבצע את מירב הטיפולים בישיבה אחת. מומלץ להמתין לפחות שבועיים בין כל ישיבה שבה מקבל המטופל אנטיביוטיקה. באם המטופל מקבל אנטיביוטיקה מסוג אחד לטיפול במחלה כלשהי, יקבל אנטיביוטיקה למניעת PJI מקבוצה אחרת (טבלה מס' 1).
טבלה מס' 1: פרוטוקולים לטיפול אנטיביוטי מונע
ללא רגישות לפניצילין *
Cephalexin, Cephradine, Amoxicillin:
2 גרם (4 כדורים X 500 מ"ג) בבליעה
קיימת רגישות לפניצילין **
Clindamycin:
600 מ"ג (4 כדורים X 150 מ"ג) בבליעה
* מבוסס על המלצות AAOS מ-2009 1
** על המלצות משותפות של AAOS וAAOM מ-2003 2
המלצות לרופאים אורתופדים
High risk patients + High risk dental procedures -bacteremia :
Should be treated with Antibiotic Prophylaxis
1 hour PO before dental treatment
Adults: Penicillin -2 gr or Cephalosporins – 2 gr or Clindamycin / Dalacin C- 600 mg or Azithromycin- 500mg
References
1. American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with join replacements. 2009. http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp accessed on Feb 2011.
2. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003;134(7):895-9.
3. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284(5418):1318-22.
4. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117(24):3118-25.
5. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani-Mougeot FK, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1238-44.
6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 2007;138(6):739-45, 47-60.
7. Infective Endocarditis. In: Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL, editors. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St.Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 18-34.
8. מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 1999. http://www.israel-heart.org.il/images/position.pdf accessed on Feb 2011.
9. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43(11):5721-32.
10. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984(182):117-26.
11. Murray RP, Bourne MH, Fitzgerald RH, Jr. Metachronous infections in patients who have had more than one total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1991;73(10):1469-74.
12. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ 1994;309(6953):506-8.
13. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23(5):676-80.
14. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59(5):263-70.
15. Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41(1):18-23.
16. Leung AC, Yeung KH, Kou PS. Antibiotic prophylaxis for medically compromised dental patients. . Hong Kong Dental Journal 2004;1:65-72.
17. Kotze MJ. Prosthetic join infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopedic Reviews 2009;1:E7.
18. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):56-9.
19. Trampuz A, Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2005;135(17-18):243-51.
20. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988(229):131-42.
21. Lindqvist C, Slatis P. Dental bacteremia–a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56(6):506-8.
22. Gallo J, Kolar M, Dendis M, Loveckova Y, Sauer P, Zapletalova J, et al. Culture and PCR analysis of joint fluid in the diagnosis of prosthetic joint infection. New Microbiol 2008;31(1):97-104.
23. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1980;62(8):1345-50.
24. Ahlstedt S. Penicillin allergy–can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3):151-64.
25. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, de Weck AL. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull World Health Organ 1968;38(2):159-88.
26. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42.
27. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). clinical guideline 64 (CG64). Prophylaxis against infective endocarditis. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. . 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf accessed on Feb 2011.
28. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458-74; quiz 534-5, 437.
29. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61(4):413-7.
30. Curry S, Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002;17(1):111-3.
31. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90(7):833-8.
32. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Am Dent Assoc 2000;131(3):366-74.
33. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996;78(11):1755-70.
34. Dickinson GM, Bisno AL. Infections associated with indwelling devices: infections related to extravascular devices. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(5):602-7.
35. Thyne GM, Ferguson JW. Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):191-4.
36. Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79(5):661-3.
37. Sullivan PM, Johnston RC, Kelley SS. Late infection after total hip replacement, caused by an oral organism after dental manipulation. A case report. J Bone Joint Surg Am 1990;72(1):121-3.
38. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):521-2.
39. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50(1):8-16.
40. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141(6):667-71.
כל הזכויות שמורות להסתדרות לרפואת שיניים בישראל
כיכר דיזנגוף 9, תל אביב יפו
