שימוש בבוטולינום טוקסין ברפואה אסתטית – שליש פנים עליון

רפואה אסתטית היא ענף ברפואה המכיל את כל הפרוצדורות הרפואיות שאינן כירורגיות המיועדות לשפר את המראה הפיסי, תחושת ה – being well ורווחת המטופל. זאת באמצעות התייחסות וטיפול בסימני ההזדקנות (קמטים, אבדן נפחים, צניחה – "sagging "של הרקמות הרכות בפנים וכו') "הצערה" (rejuvenation), טיפול בפגמי עור כגון צלקות ועוד. אפשר לטפל כמעט בכל איברי הגוף, אך האזורים הנפוצים ביותר לטיפולים הם הפנים, הצוואר ואזור מפתח החזה ("דקולטה" או מחשוף).
בישראל, העיסוק ברפואה אסתטית אינו מוגבל לפלסטיקאים או רופאי עור בלבד, אלא לרופאים מכל
תחומי הרפואה, לרבות רופאי שיניים, שנמצאים בחוד החנית של ענף הרפואה האסתטית על כל המשתמע מכך.
אחד החומרים הנפוצים ביותר בטיפולי הרפואה האסתטית באזור הפנים הוא הבוטולינום טוקסין.
רעלן זה הוא חלבון (BTX )שאותו מייצרים החיידק קלוסטרידיום בוטולינום וזנים דומים. אף שהבוטולינום טוקסין הוא הרעלן הקטלני ביותר הידוע לאדם, הרי שבמינונים זעירים הוא יכול לשמש כלי חשוב בטיפולים קוסמטיים.
השפעתו מחלישה את פעילות השרירים באמצעות קישור פרה-סינפטי לאתרי זיהוי בעלי זיקה גבוהה, על קצוות עצבים כולינרגים, הפחתת שחרור המוליך העצבי אצטיל כולין, וכתוצאה מכך חסימה עצבית-שרירית (נוירומוסקולרית).
השימוש הקוסמטי של הרעלן נחשב בטוח ויעיל להפחתת קמטים, במיוחד בשליש העליון של הפנים.
הזרקתו באזורים אלו גורמת להרפיית השרירים וכתוצאה להחלקת העור. השפעתו נראית בד"כ בפרק זמן שבין 3 ל- 14 ימים מיום ההזרקה ונמשכת לרוב כשלושה עד ארבעה חודשים. לאחר מכן, ניתן לחזור על ה טיפול כדי לשמור על המראה החלק ומופחת\נטול הקמטים. חשוב לציין כי בניגוד לחומרי מילוי כגון חומצה היאלורונית, שאפשר לנטרל את השפעתה בעת הצורך באמצעות הזרקת היאלרונידרז(אנזים המשמש כאנטידוט ומפרק את החומצה ההיאלורונית), השפעתו של הבוטולינום טוקסין אינה הפיכה. כמו כן, כיוון שהחומר פועל על השריר, עיקר השפעתו היא על קמטים דינמיים (הנוצרים בתזוזה בעת הבעות הפנים). קמטים סטטיים (קמטים הקיימים גם ללא דינמיקה של הבעות הפנים) יכולים להשתפר באופן ניכר באמצעות הטיפול, אך לא תמיד ייעלמו לחלוטין.
השימוש בבוטולינום טוקסין ברפואה האסתטית נחשב בטוח, אך קיימת חשיבות עליונה להקפדה על מינון נכון והזרקה מדויקת, תוך כדי שמירת מרווחי הזמן הנכונים בין טיפול לטיפול. ההתוויות להזרקה קוסמטית של בוטולינום טוקסין כוללות הפחתת קמטים דינמיים בפנים, תיקון א-סימטריה בפנים (כתוצאה מטראומה או מחלות כגון פאציאליס – palsy s'Bell וכו'), הדגשה או טשטוש הקשרים אנטומיים תלויי מין ומגדר ("slimming face)", טיפול בהידוק וחריקת שיניים ועוד.
אפשר לטפל הן בגברים והן בנשים. עם זאת, עקב ההבדלים המגדריים וכן האנטומיים-פיסיולוגיים (גודל ועוצמת השרירים וכו') יש להתייחס לכך בעת תכנון הטיפול על מנת שהתוצאות יהיו מותאמות למגדר ולתוצאה והאפקט הרצויים (למשל בעת טיפול בגבר, יש להימנע מפמניזציה שלו, לכן נשאף שלא להגיע למצח חלק לחלוטין או לבצע "לכסון עין" והרמת גבה באמצעות הטוקסין, שכן מראה זה נחשב "נשי").
הזרקות בוטולינום טוקסין זכו לאישורו של ה -FDA גם להתוויות שאינן קוסמטיות כגון טיפול במיגרנות,
בלפרוספזם, בעיות במתן שתן, הזעת יתר וכו'.

התוויות נגד לשימוש ברעלן כוללות: רגישות ידועה לרעלן או לכל אחד מהמרכיבים הנוספים בחומר, זיהום אקוטי במקום ההזרקה, נשים הרות או המתכננות הריון בחצי שנה הקרובה, נשים מניקות, חולים במחלות ניוון שרירים (נוירומוסקולריות), מחלות רקמת חיבור ואוטואימוניות. סיבוכים של הזרקת בוטולינום טוקסין כוללים נפיחות קלה ו\או שטפי דם (bruising mild), א-סימטריה, פטוזיס של הגבה או העפעף (בעיקר כתוצאה ממינון שגוי או טכניקת הזרקה לקויה),תגובה אלרגית (נדיר), כאבבאזור ההזרקה, כאבי ראש.
בארץ משווק הבוטולינום טוקסין תחת שלושה שמות מסחריים :
א. דיספורט
ב. בוטוקס
ג. קסאומין
החומר מגיע בבקבוקון כאבקה אותה יש למהול בסליין עפ"י הנחיות היצרן וכתלות בכמות החומר בבקבוקון (המוגדר באמצעות כמות יחידות). למשל, דיספורט של IPSEN מגיע בכמות של 300 או 500 יחידות. בדוגמאות שאביא אתמקד בטיפול באמצעות בוטולינום טוקסין בקמטי ההבעה שבשליש הפנים העליון, הכולל שלושה "אזורי טיפול" – מצח, גלבלה (קמט הזעף) וצידי העיניים (feet s'crow). משום שהחומר פועל על השרירים, יש להכיר היטב את האנטומיה באזור וכן את השרירים שאליהם
מזריקים.
השרירים בהם מטפלים בשליש פנים עליון:
Procerus, Corrugator supercilli, Depressor supercilli – הגלבלה באזור
באזור המצח – Frontali

באזור צידי העיניים – oculi Orbicularis
טעויות נפוצות ש מהן מומלץ להימנע בעת טיפול בבוטולינום טוקסין:
מינון גבוה מדי – עלול לגרום לאבדן הבעה "המראה הקפוא", ואינו נראה טבעי.
הזרקה לא מדויקת – יכולה לגרום לתופעת "מפייסטו") כשהקצה המדיאלי של הגבה יורד ואילו הקצה הלטרלי עולה בצורה לא טבעית המקנה מעין הבעה זועפת( – כשבמקום להזריק לשריר ה – Corrugator מזריקים לחלק הנמוך של שריר ה – Frontalis.
הזרקה לשריר ה – Frontalis במטופלים המשתמשים בשריר זה בכדי להרים את העפעפיים שלהם- נפוץ יותר במטופלים מבוגרים (גילאי 65+), עם עודפי עור בעפעפיים. הזרקת בוטולינום טוקסין שתרפה את שריר ה Frontalis יכולה לגרום לצניחה – Ptosis, או כבדות של העפעף העליון.
הזרקה נמוכה מדי בעת טיפול בשריר occuli Orbicularis – קמטי feet s'crow- יכולה לגרום להחמרה ב"שקיות" מתחת העיניים. מטופלים מסויימים סובלים מ"שקיות" מתחת לעיניים עקב צניחה -הרניאציה של כריות השומן שבעפעף התחתון או אגירת נוזלים עקב סירקולציה לקויה של דרכי לימפה באזור. הזרקה נמוכה מדי בעת טיפול בקמטי ה – feet s'crow יכולה להחמיר את השקיות משום שהטוקסין יפעל על הסיבים הנמוכים של השריר ויגרום להרפיית יתר שלהם וכתוצאה מכך להחמרה נוספת בפינוי הנוזלים והגדלת ה "שקיות". במטופלים כאלו, או עם נטייה לבצקות, יש לה ימנע מלהזריק בנקודה הנמוכה ביותר בשריר כדי לשמר את התנועתיות של השריר באזור זה.
דיפלופיה – כפל ראייה – יכול להתרחש עקב מיקום הזרקה לא מדוייק בעת טיפול ב קמטי ה s'crow
feet ומעבר הטוקסין בדיפוזיה לתוך האורביטה )ארובת העין( תוך השפעה על שריר ה lateral Rectus
פטוזיס או צניחה של העפעף – כאשר מוזרק מינון גבוה מדי של הטוקסין והוא מתפשט ומגיע לשריר
levators eyelid upper המרי ם את העפעף. יש לשמור על מרווח הבטחון מעל הגבול העליון
שלהאורביטה כדי להימנע מסיבוך זה.
שלבי הטיפול כוללים:
אנמנזה מקיפה-לרבות מחלות רקע, תרופות, רגישויות ידועות, טיפולים אסתטיים קודמים. הסבר לגבי הטיפול וחלופות הטיפול, תאום ציפיות, החתמה על טופס הסכמה מדעת לטיפול בבוטולינום טוקסין.
תיעוד-צילום במצב סטטי ובתנועה(בתמונות סטילס וסרטון וידאו)
מריחת משחת אלחוש על האזורים המיועדים להזרקה .
חיטוי אזור הטיפול והזרקת החומר.
חיטוי לאחר הטיפול.
הוראות וקביעת מועד לביקורת.

כותב המאמר: ד"ר אלעד מושל
עוסק ברפואה אסתטית במרפאותיו בר"ג וק.ביאליק
מרצה בכנסים בתחום ומדריך בחברות המסחריות