מחלות פריודונטליות הן מחלות שכיחות במיוחד באוכלוסייה המבוגרת (1).
עם העלייה בתוחלת החיים גובר הצורך לתת מענה למחלות המלוות את הגיל המבוגר כדוגמת אוסטאופורוזיס ומחלות חניכיים.
מספר סיבות עוררו את החיפוש אחר קשר בין שתי המחלות (2):
# שתיהן מחלות כרוניות, מולטיפקטוריאליות ומתבטאות בסופו של דבר באובדן עצם.
# שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים כמו גיל, עישון, מנופאוזה, מין ותרופות מסוימות.
# נמצא שיש קשר בין אובדן עצם סיסטמי כתוצאה מאוסטאופורוזיס לשינויים בצפיפות העצם בלסתות. הוכח גם שלסתות הן מהמקומות הראשונים בהם ניתן לראות את ההשפעות הקליניות של האוסטאופורוזיס.
בסקירה ספרותית זו יוצגו מיגוון תיאוריות ומחקרים שבוצעו בניסיון למצוא קשר בין שתי המחלות וגישות טיפול משותפות בין מחלת חניכיים (תמונה 1) ומחלת האוסטאופוריס (תמונה 2).
מכאן, אם אכן יוכח קשר כזה, יתכן שבעזרת הטיפול שניתן כיום לאוסטאופורוזיס ניתן יהיה לטפל במניעה של המחלות הפריודונטליות או בהפחתת אובדן התמיכה הגרמית.
אוסטאופורוזיס ואוסטאופניה
אוסטאופורוזיס הנה מחלה סקלטלית סיסטמית המתאפיינת בירידה במסת העצם לרמה נמוכה מהדרושה להספקת תמיכה מכנית (3).
אוסטאופניה הנה הפחתה בצפיפות מינרל העצם (Bone Mineral Density) וזהו למעשה שלב קודם לאוסטאופורוזיס.
ארגון הבריאות העולמי קבע כי קיים קשר ישיר בין ירידה בצפיפות העצם לבין עלייה בסיכון לשברים בעצמות ארוכות (טבלה 1) (4).
שיא מסת העצם
מסת העצם עולה במשך הילדות המוקדמת וההתבגרות על-ידי גדילה לינארית של פלטות הגדילה האנכונדרליות (עד גיל 20) ועל-ידי גדילה רדיאלית הודות להנחה פריאוסטלית (15-10 שנים בנוסף). תקופה זו נקראת – 'שנות בנייה על-ידי סידן'. מגיל 40 לערך, מתחילה ירידה במסת העצם בשיעור דומה בנשים וגברים (תמונה 3) (5). נשים בתקופת הבלות עוברות פאזה נוספת של אובדן עצם וזאת עקב ירידה בהפרשת אסטרוגן.
ההערכה של קצב אובדן העצם משתנה לפי סוג האוכלוסייה ושיטות המדידה (דווח על קצב של בערך 1%-0.5% לשנה). אובדן של מסת עצם כשלעצמו לא גורם לסימפטומים, אולם כשנוצר שבר ניתן כבר להבחין בכאבים, חוסר תפקוד ובחלק מהמקרים גם עיוות צורה. מהסיבות הללו אוסטאופורוזיס לפני שבר נקראת 'המחלה השקטה' (6).
מהו התהליך האוסטאופורוטי בעצם?
שיחלוף (remodeling) של עצם הוא תהליך של פעילות תאית, שנועד לחדש ולרפא עצם שניזוקה בשלבי החיים השונים. תהליך זה מתבטא בספיגת העצם ובבנייתה מחדש והפרת האיזון בין שני התהליכים הללו יכולה להביא להפסד של עצם.
בתהליך זה ארבעה שלבים שונים (7):
– הפעלה – תאי העצם מוחלפים באוסטאוקלסטים.
– ספיגה – אוסטאוקלסטים יוצרים בהדרגה חלל, גם בעצם הספוגית וגם בקורטיקלית.
– היפוך – האוסטאוקלסטים עוברים אפופטוזיס ואוסטאובלסטים תופסים את מקומם.
– יצירה – החלל מתחיל להתמלא במטריקס (משתית) שנוצר על-ידי האוסטאובלסטים.
איבוד עצם מתרחש בשתי צורות. האחת, כאשר יש פעילות מוגברת של אוסטאוקלסטים, שיוצרים חלל גדול מדי והפעילות האוסטאובלסטית הרגילה אינה מסוגלת למלא אותו. והצורה השנייה, כאשר החלל הוא נורמלי אבל תת-פעילות של האוסטאובלסטים מביאה לאי מילויו (8).
מעגל השיחלוף מושלם תוך כשמונה חודשים תוך שליטה הדוקה על-ידי גורמים סיסטמיים ומקומיים (9).
פקטורים סיסטמיים – הורמונים מווסתי סידן (כמו קלציטונין, ויטמין D, הורמון הפאראתירואיד).
– הורמונים מווסתי גדילה (כמו הורמוני גדילה, גלוקוקורטיקואידים, הורמון הטירואיד, הורמונים סומטוטרופיים)
פקטורים מקומיים – BMP , PDGF , TGF , .IGF
עיקר אובדן העצם באוסטאופורוזיס מתבטא בעצמות שטוחות כדוגמת החוליות ובשלב מתקדם של המחלה ניכרת הופעת 'עקמת' (קיפוזיס) עקב דפורמציה של עמוד השידרה (תמונה 4) (10).
גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים בעצמות ארוכות
היווצרות של שבר תלויה בצפיפות העצם, באיכות העצם, בנטייה ליפול ובגיל. צפיפות העצם הנה בעלת המשקל הרב ביותר בשקלול המדדים המשפיעים על הסיכון להיווצרות שברים אוסטאופורוטיים.
צפיפות עצם בזמן נתון (באדם מבוגר) היא תוצאה של גורמים תורשתיים וגורמים אחרים הקובעים מצד אחד את 'שיא מסת העצם' (ssamenobkaep) ומצד אחר גורמים המשפיעים על קצב הפירוק של רקמת העצם. קצב הפירוק נקבע באוסטאופורוזיס ראשונית על-ידי שילוב של גיל, גורמים הורמונליים (בעיקר מידת החשיפה לאסטרוגן) ובאוסטאופורוזיס משנית על-ידי גורמים אחרים כולל מחלות (קושינג, תירוטוקסיקוזיס, היפרפאראתירואידיזם, תת-ספיגה, מיאלומה ועוד) ותרופות (גלוקוקורטיקואידים, הורמוני תירואיד, משתנים ועוד) המשפיעים על קצב חילוף החומרים של העצם (11).
נשים הן בסיכון רב יותר לחלות באוסטאופורוזיס לאחר המנופאוזה. רמות האסטרוגן שקיימות לפני המנופאוזה 'מגינות' מפני המחלה, כשם שטיפול בתחליף של ההורמון לאחר המנופאוזה עושה זאת (12). מנופאוזה מוקדמת, בדרך טבעית, תרופתית או בעקבות ניתוח, ללא תחליף להורמון יכולה להוביל לאוסטאופורוזיס (13). גם גברים עלולים להיפגע מהמחלה, אם כי אצלם היא פחות שכיחה. הנתונים מצביעים על כך שכ-30% משברי עצם הירך וכ-20% מהשברים בחוליות עמוד השדרה קורים אצל גברים. ייצור הורמוני המין אצל הגברים אינו נפסק בבת-אחת, כפי שהדבר קורה אצל נשים, אך קיימת ירידה הדרגתית בייצורו במשך השנים וזה מוביל לספיגת עצם הדרגתית שנותנת את ביטוייה בגיל מבוגר יותר מאשר בנשים.
גיל גם הוא גורם סיכון מאחר שמסת העצם יורדת אחרי השיא שאליו היא מגיעה בגיל צעיר. חוסר בצריכה מספקת של סידן יכול גם כן לגרום למסת עצם נמוכה. כך גם חוסר פעילות גופנית ומבנה גוף צר (14). נשים לבנות מערביות (Caucasian) ואסיאתיות הן בסיכון גבוה יותר מאשר נשים אפרו-אמריקניות (15). כמו כן גם נשים עם היסטוריה של אוסטאופורוזיס במשפחה.
עישון, אלכוהול ו/או קפאין יכולים גם כן להגדיל את הסיכון לאוסטאופורוזיס (16). תרופות מסוימות כמו סטרואידים יכולות לשנות את שיווי המשקל בין בנייה לספיגה של עצם ויביאו לירידה במסת העצם. לבסוף, נטייה ליפול, מכל סיבה שהיא, יכולה לגרום לשבר אצל חולה בעל מסת עצם נמוכה בקלות יתירה.
מהאמור לעיל נגזרת חשיבות רבה לקביעת צפיפות העצם ולשם כך פותחו מספר שיטות.
סוגי בדיקות לצפיפות עצם
בדיקת Absorptiometry משתמשת בקרני גמא על לבדוק את מסת העצם בעיקר באזורים פריפריים.
השיטה המקובלת כיום בעולם ובארץ היא Dual
(DXA) energy X-ray absorption. הבדיקה מבוססת על קרני רנטגן ומודדת צפיפות ומסה של העצם. בשיטה זו, הקרינה היא אפסית וקצרה והבדיקה מדויקת ביותר ומסוגלת למדוד אזורי שלד רבים. בדיקה זו משמשת כסטנדרט לקביעת מידת צפיפות העצם (17).
שיטת ה- Quantitative Ultrasound (QUS) נועדה למנוע קרינה והיא יעילה כדי לקבל מידע על מאפייני מבני העצם שהם רלבנטיים להערכת הסיכון לשברים.
השיטה המקובלת בארץ היא (SOS) speed of sound שבודקת את מהירות הקול לאורך העצם הטרבקולרית.
קיימים גם סמנים ביוכימיים בדם ובשתן. הם אומנם לא יעילים כמו הבדיקות שהוזכרו קודם לאיבחון ספציפי של אוסטאופורוזיס אבל הם יכולים להצביע על אובדן עצם, יצירת עצם ועל יעילות התגובה לטיפול (18).
מחלות פריודונטליות
מחלה פריודונטלית היא מחלה זיהומית המאופיינת באובדן של מערכת התמיכה של השן ומתבטאת באובדן עצם אלוואולרית. כמו אוסטאופורוזיס זוהי מחלה שקטה, שלא גורמת לסימפטומים עד לשלב מאוחר הכרוך בסימפטומים מתונים ומסתיים באובדן שיניים.
במאה האחרונה למדו רבות אודות הפתוגנזה והסיבות להיווצרות המחלה הפריודונטלית:
מהנתונים שנאספו התברר כי רק מעטים מתוך 350-300 החיידקים שנמצאים כדרך קבע בפלורה הטבעית שבפה גורמים למחלה הפריודונטלית. כמו כן נמצא שבאזורים שבהם יש הרס של הרקמה ניתן לראות ריכוז של חיידקים אנ-אירובים גראם שליליים, זאת לעומת ריכוזים של חיידקים אירובים גראם חיוביים שקיימים באזורים בריאים (19).
שלבי התפתחות המחלה
פקטורי הסיכון למחלה הפריודונטלית (מולדים או סביבתיים)
על השאלה האם קצב ההתקדמות של פריודונטיטיס עולה בצורה חדה מיד לאחר המנופאוזה אין עדיין תשובה ברורה.
למרות שידוע שהגורם האטיולוגי בפריודונטיטיס ובאוסטאופורוזיס הנו שונה, לשתי המחלות יש כמה פקטורי סיכון משותפים (טבלה 2), למשל גיל ועישון.
בשל כך ובשל כל הגורמים שהוזכרו קודם-לכן עולות שלוש שאלות מרכזיות:
הקשר בין רמת צפיפות עצם כללית לבין רמתה בעצם הלסת
נערכו מספר מחקרים lanoitcesssorc וגם lanidutignol שמצביעים על קשר בין הצפיפות הסיסטמית בעצמות השלד לבין צפיפות עצם הלסת (בעיקר העצם המנדיבולרית אשר קלה יותר לבדיקה).
בסדרת המחקרים ביקשו לבדוק את רמת צפיפות העצם המנדיבולרית בקרב נשים נורמליות ונשים אוסטאופורוטיות. בבדיקה שנערכה ל-30 נשים לאחר המנופאוזה נמצא שישנו קשר בין רמת הסידן הכללית בגוף לבין רמת צפיפות העצם המנדיבולרית (20).
השוואה בין 85 נשים עם אוסטאופורוזיס לבין 27 נשים ללא אוסטאופורוזיס הראתה שיש ירידה במסה ובצפיפות של עצם מנדיבולרית בנשים האוסטאופורוטיות לעומת הנשים הבריאות (21). בצורה דומה מחקר אחר דיווח של-12 נשים אוסטאופורוטיות עם היסטוריה של שברים היתה ירידה במסת עצם מנדיבולרית לעומת 14 נשים ללא אוסטאופורוזיס שנבדקו(22). חשוב להבין שהדיווחים הללו מתארים מחקרים lanoitcesssorc.
מחקר אחר, שנערך במשך חמש שנים ב-69 נשים שקיבלו טיפול בתחליף של הורמון, הישווה בין צפיפות העצם בחוליות הלומבריות לבין צפיפות העצם המנדיבולרית. נמצא שטיפול הורמונלי גרם לעלייה הן במסת העצם המנדיבולרית והן בזו של החוליות הלומבריות (23).
בניסוי בן שנתיים בדקו את השינויים בגובה ובצפיפות של העצם האלוואולרית בנשים עם אוסטאופורוזיס בהשוואה לנשים עם DMB תקין של החוליות הלומבריות. נבדקו 38 נשים לאחר המנופאוזה, ל-21 מהן היה DMB נורמלי ול-17 מהן היו אוסטאופורוזיס או אוסטאופניה. לכל הנבדקות הייתה היסטוריה של פריודונטיטיס. הוערכו השינויים בצפיפות העצם על-ידי שימוש ב- AIDAC
(sisylanaegamicirtemotisneddetsissa-retupmoc) ונבדקו גם שינויים בגובה העצם האלוואולרית. בנשים עם אוסטאופורוזיס נמצאה ירידה גדולה יותר (10.7% לעומת 5.2%) בגובה של העצם האלוואולרית ובצפיפות העצם בתום תקופת הניסוי (24).
נבדק גם הקשר בין חוסר באסטרוגן בנשים לאחר המנופאוזה לבין צפיפות של העצם האלוואולרית במחקר שערך כשנה. 24 נשים לאחר המנופאוזה חולקו לשתי קבוצות: כאלה עם צריכה מספקת של אסטרוגן וכאלה עם מחסור. נבדק מצב העצם האלוואולרית ונמצא שנשים שקיבלו אסטרוגן הראו עלייה בצפיפות העצם האלוואולרית ולעומתן, נשים עם מחסור באסטרוגן הראו ירידה בצפיפות. מכאן שישנה השפעה של אסטרוגן על העצם האלוואולרית (25).
המחקרים המעטים בנושא זה של הקשר בין צפיפות עצם סיסטמית ומנדיבולרית מצביעים על קשר בין המצב הסיסטמי לגובה העצם האלוואולרית אבל לא מהווים הוכחה מספקת בשל חוסר במחקרים רבי משתתפים לאורך זמן.
הקשר בין BMD לבין מחלות פריודונטליות ואובדן שיניים
התקיים מחקר שמטרתו היתה להעריך את הקשר בין איבוד סיסטמי של עצם לבין המחלה הפריודונטלית (26). מחקר זה היה מבוסס על 70 נשים לבנות מערביות עם משנן חלקי או מלא בגילאים 51 עד 78. הוצאו מהמחקר כל המקרים יוצאי הדופן, כמו שימוש כרוני באנטיביוטיקה, מחלה בבלוטת הפרה-תירואיד, מחלות עצם מטבוליות, סרטן, התחלה מוקדמת בגיל המנופאוזה, לקיחת סטרואידים לזמן רב וכן הלאה.
המחקר הכיל אוכלוסייה מגוונת מבחינת המצב הפריודונטלי ומצב ה- BMD. כל משתתפת מילאה פירוט של היסטוריה רפואית ודנטלית. ה- BMD של המשתתפות נמדד בעזרת DXA וכן נעשו בדיקות קליניות להערכת המצב הפריודונטלי: נמדדה רמת הפלאק הסופרה ג'ינג'יבלי, רמת הדימום הג'ינג'יבלית, עומק הכיסים, אובדן עצם אלוואולרית ואובדן תאחיזה קלינית.
לאחר שנבדק הקשר בין ה- BMD שנמדד באתרים השונים של העצמות, הוערך הקשר בין המדדים הפריודונטליים ל- BMD בחוליות וב- femur בהתאם לגיל, למשקל הגוף, רמת עישון ורמת הפלאק הסופרה גינג'יבלי של הנבדקת. התוצאות הראו על קיום קשר מובהק בעל משמעות סטטיסטית בין אובדן עצם אלוואולרית לירידה ברמת ה- BMD בכל אזורי השלד. מכאן שמחקר זה אישר מחקרים קודמים שטענו שקיום של אוסטאופניה סיסטמית הוא אינדיקציה לסיכון לחלות במחלה פריודונטלית.
בבדיקות cross sectional נמצא שאובדן עצם סיסטמי הנו גורם סיכון לחוסר משנן בנשים אוסטאופניות פי שלושה מאשר בנשים בריאות (27) וישנה התאמה בין ירידה בצפיפות עצם מנדיבולרית לבין אובדן שיניים בנשים בשנות ה-60 לחייהן. כמו כן הראו שעל כל ירידה ב-1% ב- BMD הכללי הסיכון לאובדן שיניים עלה ביותר מפי ארבעה (28).
נערכו גם מחקרים אורכיים מבוקרים בנושא: במחקר בן שבע שנים על 189 נשים לאחר המנופאוזה, שלא היו מטופלות בתחליף האסטרוגן, נמצא שהירידה ב- BMD היתה קשורה לעלייה באובדן שיניים באותה תקופה של המחקר (29).
בניגוד לעבודות המתוארות ישנם מחקרים שמצאו קשר פחות חזק בין אוסטאופורוזיס לבין המחלה הפריודונטלית:
א. במחקר אחד שנערך על 292 נשים מבוגרות עם שיניים שנבחרו אקראית, נבדק הקשר בין ה- BMD הסיסטמי לבין הרס של הרקמה הפריודונטלית בנשים מבוגרות. נמדד ה- BMD שלהן על-ידי DXA, נבדקה הבריאות האורלית ובעיקר מצב הרקמה הפריודונטלית. לא נמצא קשר סטטיסטי משמעותי בין המצב הפריודונטלי לבין ה- BMD, גם לאחר שיקלול גורמים אחרים כמו גיל, עישון ומספר השיניים הקיים בפה. עם זאת, נמצאה קורולציה נמוכה בין אוסטאופניה כללית לבין המחלה הפריודונטלית. מכאן, שלפי מחקר זה אוסטאופניה סיסטמית מהווה גורם סיכון משני למחלות פריודונטליות (30).
ב. במחקר אחר, שנערך על 227 נשים אוסטאופורוטיות, נמצא חוסר קשר בין מספר השיניים וגובה העצם לבין מצב ה- BMD הסיסטמי (31).
מחקרים cross sectionals שמקשרים בין ה- BMD לבין מספר השיניים יכולים להוות בסיס לתיכנון מחקרים עתידיים אבל לא יכולים בעצמם להוכיח את הקשר באופן ישיר. יש לכך לפחות שלוש סיבות:
לסיכום, מרבית המחקרים שמטרתם היתה להעריך את הקשר בין איבוד סיסטמי של עצם לבין המחלה הפריודונטלית הצליחו להראות קשר כזה. בהסתמך על תוצאות אלה נשים בסיכון לאוסטאופורוזיס נמצאות בסיכון גם לאובדן שיניים.
האם יש השפעה למחלה הפריודונטלית על אוסטאופורוזיס?
נערך ניסוי שבדק את האפקט של המצב הדנטלי על ה- BMD בנשים עם אוסטאופורוזיס. נלקחו 14 נשים בריאות פריודונטלית ו-12 נשים חסרות שיניים. נמדד ה- BMD בחוליות הלומבריות, נבדק כוח אוקלוזלי והוערכו שאר גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס כמו עישון, גיל ונטילת תוספי סידן. לאחר המדידות התברר שקיים שוני משמעותי ברמת ה- BMD והכוח האוקלוזלי בין הקבוצות. הנשים שהיו בריאות מבחינה פריודונטלית הראו רמה גבוהה פי ששה בכוח האוקלוזלי לעומת הנשים חסרות השיניים ושמרו על רמה גבוהה יותר של BMD בחוליות הלומבריות.
תוצאות אלה יכולות להראות שיכולת מספקת של לעיסה עם משנן תקין פריודונטלית יכולה למנוע או לעכב את התקדמות השינוי האוסטאופורוטי בעצמות השלד או שנשים ללא משנן הן יותר מועדות לחלות באוסטאופורוזיס (32). בכל אופן, עבודה זו מעידה על קשר בין מחלה פריודונטלית לבין אוסטאופורוזיס.
הספרות בנושא זה, למרות שתומכת בקיום של הקשר, עדיין בעייתית בשל קבוצות מידגם קטנות, בקרה לא מספקת ונתונים מבלבלים. בנוסף, אוכלוסיות מחקר שונות ושיטות משתנות שנועדו להעריך את חומרת המחלה הפריודונטלית או את האוסטאופורוזיס, יכולות לגרום לתוצאות המחקרים השונים להיות קשות להשוואה.
השפעת המחסור באסטרוגן על התנהגות העצם בתגובה לשתלים דנטליים
טיפול בשתלים דנטליים הפך לפרוצדורה שגרתית לשיקום הפה. הצלחתם של השתלים מבוססת על אוסטאואינטגרציה – יצירת עצם וחיבורה בצמוד אליהם. לכן הצלחת קליטתם ותיפקודם לטווח ארוך תלויה בשינויים שמקורם במצב העצם של המושתל.
נערך מחקר שבדק את השפעת המחסור באסטרוגן על remodeling סביב שתלים שהונחו ב- tibia של חולדות שעברו כריתת רחם. נלקחו 18 חולדות בוגרות בהן בדקו במשך 168 ימים את השינויים במצב העצם סביב השתל. נמצא שבחולדות חסרות הרחם הייתה ירידה קלה במגע בין העצם לשתל באיזור הקורטיקלי של העצם לעומת החולדות בעלות הרחם. לעומת זאת, באיזור של ה- cancellous נמצאה ירידה חדה ביותר ברמת החיבור באיזור המגע בין השתל לעצם בהשוואה לחולדות רגילות. מכאן שלפי מחקר זה יכולה להתקיים ירידה בעובי הטרבקולה שאוחזת בשתל הדנטלי כשיש מחסור באסטרוגן, כלומר, אוסטאופורוזיס יכול לסכן את השתל (33).
השפעת המחסור באסטרוגן על התנהגות העצם בתגובה לשתלים דנטליים
טיפול בשתלים דנטליים הפך לפרוצדורה שגרתית לשיקום הפה. הצלחתם של השתלים מבוססת על אוסטאואינטגרציה – יצירת עצם וחיבורה בצמוד אליהם. לכן הצלחת קליטתם ותיפקודם לטווח ארוך תלויה בשינויים שמקורם במצב העצם של המושתל.
נערך מחקר שבדק את השפעת המחסור באסטרוגן על gniledomer סביב שתלים שהונחו ב- aibit של חולדות שעברו כריתת רחם. נלקחו 18 חולדות בוגרות בהן בדקו במשך 168 ימים את השינויים במצב העצם סביב השתל. נמצא שבחולדות חסרות הרחם הייתה ירידה קלה במגע בין העצם לשתל באיזור הקורטיקלי של העצם לעומת החולדות בעלות הרחם. לעומת זאת, באיזור של ה- suollecnac נמצאה ירידה חדה ביותר ברמת החיבור באיזור המגע בין השתל לעצם בהשוואה לחולדות רגילות. מכאן שלפי מחקר זה יכולה להתקיים ירידה בעובי הטרבקולה שאוחזת בשתל הדנטלי כשיש מחסור באסטרוגן, כלומר, אוסטאופורוזיס יכול לסכן את השתל (33).
במחקר נוסף נבדק הקשר בין אוסטאופורוזיס לחוסר קליטה של שתלים. נלקחו מטופלים שעברו השתלה, נבדק ה- DMB הסיסטמי והוערכה איכות העצם בזמן ההשתלה. לא נמצא קשר בין ה- DMB שנמדד לבין הסיכון לכשלון השתל. שתל שהוחדר במיקום עצם קורטיקלית עבה הוא בעל סיכויי הצלחה גבוהים בהרבה מאשר במיקום עם עצם קורטיקלית דקה. יש לציין שהמידגם בעבודה זו קטן ועל מנת ללמוד האם באמת קיים קשר כלשהו בין אוסטאופורוזיס לדחיית השתל יש צורך לבצע מחקרים נוספים (34).
במטרה להעריך האם הספקה של הורמון חלופי מורידה את הסיכון לכישלון באוסטאואינטגרציה של שתלים דנטליים בנשים לאחר המנופאוזה, בדקו 116 נשים מעל לגיל 50, שיש להן 450 שתלים דנטליים בפה. הבדיקה הראתה שטיפול בתחליף להורמון לא שיפר את סיכויי הצלחת השתלים בנשים שלאחר המנופאוזה (35).
לסיכום, ההגיון אומר שאם נגרמת ספיגה של עצם אלוואולרית ובסיסית באוסטאופורוזיס תיתכן ירידה באחיזת השתלים, שימורם בפה ועד לכישלונם. אולם בפועל, השינויים במבנה העצם סביב השתל אשר מתרחשים כתוצאה מאיבוד כללי של עצם עדיין לא ברורים דיים ולפיכך אין אפשרות לנבא באמצעותם את סיכויי ההצלחה השונים.
טיפול באוסטאופורוזיס ובפריודונטיטיס: האם ניתן להשתמש באסטרטגיות משותפות?
אמצעי הטיפול באוסטאופורוזיס
שיטות הטיפול ממוינות לשתי קבוצות עיקריות (טבלה 3): טיפול מעכב ספיגת עצם (anti-resorptive) וטיפול בונה עצם. מרבית התרופות המקובלות כיום הן מסוג מעכבי ספיגה. לקבוצה זו שייכים ההורמונים התחליפיים לאסטרוגן, קלציטונין וביספוספונטים. לקבוצה השנייה שייכים פלואוריד, סידן, הורמון הפרתירואיד, 1.25-hydroxyvitamin D שהוא המטבוליט הפעיל של ויטמין ,D PTH וגורמי צמיחה שונים כמו insulin-like growth factor (36).
למאגר הסידן בגוף חשיבות גדולה בבניית העצם. כיום ממליצים לצרוך אלף מ'ג של סידן ליום לאשה לפני המנופאוזה ו-1,500 מ'ג ליום לאשה לאחר המנופאוזה. ישנן עדויות על כך שתוספת של ויטמין D, אשר עוזרת במבוגרים לספיגה טובה יותר של סידן מהמעי, יכולה להסיט את המאזן לכיוון בנייה של עצם (37).
הימנעות מעישון סיגריות ושתיית אלכוהול וקפאין יתרמו למניעת האוסטאופורוזיס. בנוסף, גם לשמירה על רמת פעילות גופנית נודעת בחלק מהמאמרים חשיבות לצורך מניעת פירוק מואץ של עצם.
טיפול בתחליף הורמון האסטרוגן נועד להחליף את האסטרוגן בתקופה שלאחר המנופאוזה, זאת מאחר שבתקופה זו נמצא קצב מוגבר של אובדן צפיפות העצם שכנראה תלוי בריכוז ההורמון.
מחקרים רבים נערכו על מנת להעריך את היעילות של תחליף הורמון האסטרוגן בשמירת העצם במצב תקין ובהפחתת שברים אוסטאופורוטיים. עם רמות אסטרוגן של 0.625 מ'ג ליום נראה שמצב צפיפות העצם נשאר קבוע והסיכון לשברים יורד. ההמלצה היא להתחיל לקחת את תחליף ההורמון, בטבליות או במדבקות, עוד לפני הפסקת הווסת. טיפול אסטרוגני בלבד מגביר את הסיכון היחסי למחלת סרטן השד והאנדומטריום וסיכון זה גובר בטיפול ממושך. כדי להתגבר על בעיה זו משתמשים כיום בטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטין (פרוגסטרון). מתן אסטרוגן המשולב עם פרוגסטרון מאפשר לתת מינון קטן יותר של אסטרוגן. קיימת גם אפשרות להחליף את הטיפול המניעתי באסטרוגן-פרוגסטין על-ידי raloxifen שהוא סוג של אסטרוגן סלקטיבי (SERM) בעל פעילות אסטרוגנית אגוניסטית על העצם ועל שומני הדם ופעילות אנטגוניסטית לאסטרוגן על השד ועל הרחם. אפשר לתת תרופה זו לנשים שאינן יכולות ליטול הורמונים או לאלו שחוששות מסרטן. בניגוד לאסטרוגן, רלוקסיפן אינו מקל את תסמיני תקופת המעבר, הוא יכול לגרום לסומק בלחיים, הוא טרטוגני וסכנתו לפקקת ורידית עמוקה דומה לזו של האסטרוגן (38).
שיטות טיפול אחרות כוללות שימוש בסודיום פלואוריד כמו גם במטבוליטים של ויטמין D בכדי לתקן ספיגת יתר של סידן מהעצם.
קלציטונין הוא פפטיד שמופרש על-ידי תאי בלוטת התירואיד. הוא מעכב פעילות של אוסטאוקלסטים ובמשך הזמן מפחית את ספיגת העצם. הקלציטונין ניתן בצורה של תרסיס לאף או בזריקה. הוא יעיל, כנראה, רק לטיפול בנשים לאחר הבלות, אבל לא ידוע אם הוא מונע שברים (39).
הביספוספונטים, הכוללים את ה- alendronate (תמונה 5) הם מעכבים חזקים של ספיגת עצם. הם נקשרים לגבישי הידרוקסיאפטיט ומשתחררים באופן מקומי בזמן ספיגת העצם בסביבה חומצית, נלקחים על-ידי האוסטאוקלסטים ומפריעים לפעילותם בפירוק העצם.
יעילותם רבה בטיפול באוסטאופורוזיס ובעיקר במניעתם של שברים.
השפעת הטיפולים המיועדים לאוסטאופורוזיס על המצב הפריודונטלי
לאחרונה נערכו מחקרים רבים להערכת האפקט של הטיפול, שמיועד בדרך כלל לאוסטאופורוזיס, על איבוד של עצם אלוואולרית ומערכת התמיכה של השן.
במטרה לברר את ההשפעה של תחליף אסטרוגן ואוסטאופורוזיס/אוסטאופניה על מחלות פריודונטליות בתקופה של שנתיים, נבדקו 59 מטופלות עם פריודונטיטיס ו-16 ללא פריודונטיטיס, כאשר כולן כבר לאחר המנופאוזה. בתחילת הניסוי נקבעה רמת האוסטאופורוזיס שלהן על-ידי DXA. לכל אורך הניסוי קיבלו המטופלות בקבוצת הניסוי אסטרוגן ונבדקו אצלן הסימנים הקליניים של הפריודונטיטיס ואילו בקבוצת הביקורת נטלו פלצבו. לנשים שקיבלו אסטרוגן היתה רמה גבוהה יותר של פלאק סופרה ג'ינג'יבלי שלא כלל זיהום ודלקות. רמת האסטרוגן לא השפיעה על רמת התאחיזה של השן בשתי הקבוצות. אך כאשר בדקו זאת רק בנשים לא מעשנות התברר כי בנשים שלא קיבלו אסטרוגן יש נטייה חזקה יותר לדימומים מהכיס ולאובדן תאחיזה לעומת נשים שקיבלו אסטרוגן. מכאן נראה שתוספת של אסטרוגן יכולה להוריד את רמת הזיהום הג'ינג'יבלי ולשפר את רמת התאחיזה בשן בנשים עם אוסטאופניה/אוסטאופורוזיס (40).
במחקר אורכי אחר, דווח על קשר חיובי בין מסת העצם המנדיבולרית והכמות של תחליף ההורמון במדידה ב-69 נשים. לעומת זאת, במחקר cross
sectional של 228 נשים, דווח על כך שאין שינוי ברמת התאחיזה או איבוד העצם האלוואולרית (41). זאת למרות שנמצא כי טיפול בתחליף לאסטרוגן גרם לפחות דימום ג'ינג'יבלי.
בשני מחקרים נבדק מספר רב של נשים בניסיון להחליט האם תחליף של הורמון מוריד את רמת איבוד השיניים בנשים לאחר המנופאוזה. מחקר אחד בדק 42,171 נשים לאחר המנופאוזה לאורך שלוש שנים (42) ומחקר שני בדק 3,921 נשים גימלאיות לאורך תקופה של עשר שנים (43). איבוד השיניים נבדק על-ידי שאלונים. בשתי הקבוצות התגלה כי נטילת אסטרוגן הביאה לירידה באיבוד של שיניים.
תוצאה דומה נצפתה במחקר שנערך בתקופה של שש שנים. בבדיקה של מספר השיניים הקיימות ב-258 נשים לאחר המנופאוזה התקבל שנטילת תחליף ההורמון מקטינה את רמת אובדן השיניים.
יש מעט מאוד הוכחות לכך שתוספת של סידן יכולה להיות יעילה למחלות פריודונטליות. במחקר בן שבע שנים על 189 נשים לאחר המנופאוזה, שלא נטלו תחליף של הורמון, חלקן נטלו פלצבו, חלקן תוספי סידן או ויטמין D יחד עם תוספת סידן, נמצא כי 12% מהמטופלות בפלצבו איבדו שיניים במהלך הניסוי לעומת 3% שהיו בקבוצה שנטלה תוספי סידן. שום אפקט לא נצפה במתן ויטמין D. מכאן שלפי מחקר זה יש לסידן השפעה טובה על מניעת אובדן שיניים.
במחקר שבדק את השפעת ההפלרה של מים על ספיגת ה- residual ridge נבדקו 230 נשים לאחר המנופאוזה בכדי להחליט האם הגובה האלוואולרי בלסתות חסרות שיניים קשור לזמן שבו נחשפו הנבדקות למים מופלרים לשתייה. התוצאות הראו שגורמים סיסטמיים אלו קשורים למצב הספיגה של העצם. מים בתוספת פלואוריד, לפי מחקר זה, מורידים את רמת הספיגה של ה- residual ridge, שהשפעתו הופכת לברורה בעיקר כאשר רוב הרכס כבר נעלם (44). הוצע שהשפעתו של הפלואוריד נובעת מכך שעצמות הלסת (בעיקר ה- maxilla) הן ברובן טרבקולריות וכנראה שעיקר השפעתו היא על המבנה הטרבקולרי. יש לזכור שבמחקר זה נבדקה הספיגה של ה- residual ridge ולא נבדקו ערכים של BMD.
בספקטרום אחר, נבדקה ההשפעה של אלנדרונט במחקר שנמשך תשעה חודשים על 40 חולים במחלות פריודונטליות. נמצא שאלנדרונט מפחית את הסיכון לירידה משמעותית בגובה ובצפיפות העצם האלוואולרית. מכאן, שמטופלים שטופלו באלנדרונט היו בעלי סיכון נמוך יותר להמשך התדרדרות המחלה הפריודונטלית בהשוואה לאלו שקיבלו פלצבו (45).
בניסוי נוסף לגבי השפעת האלנדרונט, בדקו את השפעתו על מחלות חניכיים בחולים עם סוכרת מסוג 2. כידוע, חולי סוכרת הם בעלי סיכון רב יותר לחלות בפריודונטיטיס. בניסוי מבוקר ואקראי נלקחו 40 חולי סוכרת מסוג 2 משני המינים, בני 60-50, שחולים במחלה לפחות חמש שנים ובעלי סימנים קליניים של פריודונטיטיס. הם קיבלו אלנדרונט או פלצבו למשך חצי שנה ובתקופה זו נבדקו רמת התאחיזה, הסימנים הביוכימיים לספיגת עצם (creatinine urine N-telopeptide /) והסימנים הקליניים לפריודונטיטיס (גובה העצם האלוואולרית, עומק הכיסים, דימום חניכיים ותזוזת שיניים). מצאו שכל אלה השתפרו משמעותית בעקבות השימוש באלנדרונט (46). לכן ניתן להסיק שהאלנדרונט מונע ספיגת עצם ומעלה את גובה העצם האלוואולרית וכך מאפשר תאחיזה טובה יותר. כמו כן האלנדרונט מביא לשיפור בשאר הסימנים הקליניים של הפריודונטיטיס ומכאן שתרופה זו יעילה לטיפול במחלה הפריודונטלית בסוכרתיים.
בסדרת מחקרים שבוצעו בחולדות נמצא שהנחה מקומית של אלנדרונט (gm002) על עצם אלוואולרית לאחר הרמת מתלה מלא מפחיתה את ספיגת העצם הנצפית בדרך כלל לאחר ניתוח פריודונטלי מסוג זה (47, 48).
ידוע שנטילה לא רציפה של הורמון ה- HTP מגבירה יצירה של עצם וחשבו שזו יכולה להיות צורת טיפול חדשה להשבת מסת העצם המנדיבולרית.
נערך ניסוי גדול על חולדות בו בדקו את השפעת החומרים שבהם מטפלים כיום כמו אסטרוגן, קלציטונין וביספוספונטים לבדם או בשילוב עם HTP, על יצירת עצם המנדיבולה ועצמות ארוכות אצל חולדות חסרות רחם. חילקו את החולדות לקבוצות כשכל קבוצה טופלה בחומר אחר ללא או בתוספת של HTP למשך עשרה שבועות. תוספת HTP הראתה תוצאות טובות יותר מבחינת רמת יצירת העצם. עבודה זו על חיות מעבדה מרמזת על כיוון של טיפול משולב לאוסטאופורוזיס היכול גם להשפיע על עצמות הפה ויכול לעכב או למנוע איבוד של שיניים (49).
לסיכום, העבודות שבוצעו עד כה מראות ברובן השפעה חיובית של טיפול באוסטאופורוזיס על עצמות הפה ובריאות פריודונטלית. נמצא כי טיפול במחלת האוסטאופורוזיס או מניעה שלה עזרו במניעת התקדמות מחלה פריודונטלית ואיבוד שיניים. תוצאות אלה הינן ראשוניות מאחר שהמידגמים היו יחסית קטנים וחלקם התבססו על חיות מעבדה. דרושים מחקרים נוספים על מנת לבסס מסקנה ברורה יותר.
סיכום
בסקירת ספרות זו הוצג הקשר בין מחלות פריודונטליות ובין מחלת האוסטאופורוזיס. מתוך העבודות שבוצעו נמצא קשר ישיר וחזק בין המחלות אך לא נמצא קשר של סיבה ומסובב. ההסבר לכך נעוץ במספר נקודות:
ממה שנראה עד כה, הסיבה האטיולוגית למחלות פריודונטליות היא כנראה שונה מהסיבה הגורמת לאוסטאופורוזיס. עם זאת, התוצאה הסופית כוללת בשתיהן איבוד של צפיפות עצם אשר מביאה בסופו של דבר לביטוי החריף והבעייתי של המחלות. יכול להיות שקיים גורם דומה בשתי המחלות שמביא בסופו של דבר לאותה התוצאה. יש החושבים שמדובר בהורמון אסטרוגן.
בשל העובדה שיש דמיון בין גורמי הסיכון לשתי המחלות, ניתן למצוא השפעה שמתקיימת בין המחלה הסיסטמית לבין המחלה המקומית. רוב המחקרים מראים שהמצב הסיסטמי הוא זה שמשפיע על המצב המקומי, אם כי יש מחקרים הטוענים שדווקא המחלה הזיהומית ומצב הסגר של הפה הם המשפיעים על צפיפות העצם הסיסטמית.
בנוגע להשתלות של שתלים דנטליים במטופלות שסובלות מאוסטאופורוזיס, הוכיחו שבעקבות חוסר באסטרוגן, איזור המגע עצם-שתל בעצם הטרבקולרית הוא קטן יותר מאשר במצב נורמלי.
ניתן לראות שטיפולים שנמצאו יעילים כנגד אוסטאופורוזיס התגלו כיעילים גם כנגד פריודונטיטיס. מתן של תחליף אסטרוגן כנראה מביא להפחתה של ספיגת עצם ואיבוד שיניים. כך גם תוספים של סידן ופלואור. התרופה שנראית מבטיחה ביותר היא האלנדרונט, אשר הביאה במחקרים השונים לשיפור ניכר בסימנים הקליניים של הפריודונטיטיס ובמניעת ספיגת עצם.
בסך-הכל ישנן הוכחות מספקות לכך שבאוסטאופורוזיס נגרם אובדן עצם אלוואולרית ואובדן שיניים ועל-ידי טיפול סיסטמי (למשל באסטרוגן) ניתן להפחית את שיעור האובדן.
יש צורך, כמובן, במחקרים גדולים ומאורגנים יותר בכדי לבסס את הקשר בין שתי המחלות ובכדי להבין טוב יותר את אפשרויות הטיפול השונות בכל אחת מהמחלות. מחקרים כאלה נערכים בתדירות גבוהה בשנים האחרונות מכיוון שרבים מהחוקרים הבינו את הפוטנציאל הטמון בהבנת הקשר הסיבתי, התגובתי והטיפולי בין שתי המחלות
כל הזכויות שמורות להסתדרות לרפואת שיניים בישראל
כיכר דיזנגוף 9, תל אביב יפו
